2026年1月江蘇省人民醫(yī)院關(guān)愛小屋來訪者預(yù)約登記

親愛的來訪者，歡迎您預(yù)約江蘇省人民醫(yī)院關(guān)愛小屋進行心理咨詢，感謝您對我們的信任！請您認真填寫此登記表，以便我們在咨詢開始之前對您的情況有一個大致的了解。為使咨詢更有效率，節(jié)約您的時間和精力，請按照您的實際情況詳細填寫此登記表，我們承諾將嚴格按照心理咨詢保密原則進行保密。謝謝您的理解與配合！

1. 您的姓名：

2. 您的工號：

3. 您來自哪個科室？

4. 您的身份證號：

5. 您希望我怎么稱呼您？

6. 性別

女性男性跨性別女性跨性別男性其他

7. 年齡

8. 學(xué)歷

9. 民族

10. 職業(yè)、職務(wù)

11. 宗教信仰

12. 居住地（國家、城市）

13. 婚姻情況

未婚已婚離異喪偶

14. 生育狀況

未孕已孕未育已育

15. 聯(lián)系電話（僅可能用于咨詢前必要的時間聯(lián)絡(luò)）

16. 郵箱

17. 來訪原因（詳細內(nèi)容）

18. 當(dāng)前問題發(fā)展過程（出現(xiàn)時間、程度、演變等）

19. 關(guān)愛小屋線上預(yù)約日期、時間

1月5日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）1月11日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）1月12日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）1月18日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）1月19日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）1月25日周日（09:00~10:00）關(guān)愛導(dǎo)師：韋志一、傅蔚（助理）1月26日周一（19:30~20:30）關(guān)愛導(dǎo)師：王雪梅、卞文霞（助理）已預(yù)約線下

20. 關(guān)愛小屋線下預(yù)約日期、時間

1月8日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）1月15日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）1月22日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）1月29日周四（15:40~16:40）關(guān)愛導(dǎo)師：王莉莉、劉芳（助理）預(yù)約（護士長、科護士長、護理部主任）已預(yù)約線上

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