心理咨詢預約登記表

您好。為幫助心理咨詢師對您初步了解，以便為您提供更有針對性的幫助，請完整并如實填寫以下信息。所有信息僅用于咨詢將被嚴格保密，請放心填寫。謝謝。

溫馨提示：
1、 登記表需本人填寫，如果您有家人朋友需要咨詢，請將此表單轉(zhuǎn)發(fā)給TA本人填寫。

1. 您的姓名（化名）
2. 您的性別
3. 出生年月
4. 您的居住地
5. 您的職業(yè)
6. 您的聯(lián)系方式
7. 您希望的咨詢方式
8. 您是否有過心理咨詢經(jīng)歷
9. 您當前的咨詢方向或可能遇到的困擾是
10. 緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式（危機時聯(lián)系）
11. 您希望咨詢的問題，請按照困擾程度從高到低順序描述。
12. 近2周您方便進行咨詢的時間段（2個以上時間段，方便協(xié)調(diào)預約）
13. 其他您需要補充的信息（如沒有填寫無）
提醒：
1、預約登記表提交成功后，我們會在24小時內(nèi)向您反饋預約情況。
2、如果您有任何問題，請掃碼聯(lián)系咨詢助理。
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