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心力衰竭健康知識知曉情況調查問卷
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您是否有心血管疾病家族史
有
無
不清楚
4. 您是否曾被醫(yī)生診斷為高血壓
是，目前正在治療
是，已停藥
否
不清楚
5. 您是否曾被醫(yī)生診斷為糖尿病
是，目前正在治療
是，已停藥
否
不清楚
6. 您是否了解心力衰竭是一種心臟疾病
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
7. 以下哪些是心力衰竭的常見癥狀
是
否
不確定
呼吸困難（尤其活動后）
下肢水腫
乏力、易疲勞
咳嗽、咳痰
食欲不振
8. 您認為哪些因素可能導致心力衰竭
高血壓控制不佳
冠心病
心臟瓣膜病
糖尿病
過度勞累
肥胖
吸煙
長期飲酒
9. 您認為心力衰竭是否可以預防
完全可以預防
部分可以預防
無法預防
不清楚
10. 以下哪些是預防心力衰竭的有效措施
是
否
不確定
控制血壓
控制血糖
戒煙限酒
規(guī)律運動
健康飲食
保持健康體重
定期體檢
11. 您是否知道心力衰竭需要長期藥物治療
知道，且了解常用藥物
知道，但不了解具體藥物
不知道
12. 您認為以下哪些檢查有助于診斷心力衰竭
心電圖
心臟超聲
胸部X線
血液檢查（如BNP）
冠狀動脈造影
13. 您是否了解心力衰竭患者需要限制鈉鹽攝入
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
14. 您獲取心血管健康知識最主要的途徑是
醫(yī)生/護士
電視/廣播
書籍/雜志
互聯(lián)網(wǎng)
家人/朋友
社區(qū)健康講座
15. 您對自身心血管健康狀況的關注程度
非常關注
比較關注
一般關注
不太關注
完全不關注
16. 您認為公眾對心力衰竭的認識存在哪些不足？
17. 您希望通過哪些方式獲取更多關于心力衰竭的健康知識？
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