心力衰竭健康知識知曉情況調(diào)查問卷
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您是否被診斷為心力衰竭
是
否
4. 您確診心力衰竭的時間
半年以內(nèi)
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
5. 您是否接受過心力衰竭相關的健康教育
從未接受過
偶爾接受
定期接受
6. 以下關于心力衰竭的癥狀，您認為哪些是正確的
正確
錯誤
不確定
呼吸困難
下肢水腫
乏力易疲勞
咳嗽咳痰
心慌心悸
7. 您對心力衰竭治療藥物的了解程度
完全不了解
不太了解
一般
比較了解
非常了解
藥物名稱
服用劑量
用藥時間
常見副作用
漏服處理方法
8. 您目前正在使用的心力衰竭治療藥物類型有哪些
利尿劑
ACEI/ARB類
β受體阻滯劑
醛固酮受體拮抗劑
洋地黃類
其他
9. 您是否清楚心力衰竭患者需要限制鈉鹽攝入
非常清楚
比較清楚
不太清楚
完全不清楚
10. 您認為每日食鹽攝入量應控制在多少克以內(nèi)
3克以下
3-5克
5-6克
6-8克
不清楚
11. 您對心力衰竭患者日常活動的認知
正確
錯誤
不確定
可以進行適度運動
應絕對臥床休息
避免情緒激動
可隨意參加社交活動
過度勞累會加重病情
12. 您是否了解心力衰竭急性發(fā)作的應急處理措施
非常了解
比較了解
不太了解
完全不了解
13. 您通常通過哪些渠道獲取心力衰竭健康知識
醫(yī)生護士指導
醫(yī)院宣傳資料
電視健康節(jié)目
網(wǎng)絡科普文章
病友交流
社區(qū)健康講座
其他
14. 您對自己管理心力衰竭疾病能力的信心程度
完全沒信心
1
2
3
4
5
非常有信心
15. 您是否定期復查心力衰竭相關指標
每月一次
每3個月一次
每半年一次
每年一次
從未復查
16. 您在心力衰竭治療和康復過程中遇到的最大困難是什么
17. 您希望獲取哪些方面的心力衰竭健康知識來幫助康復
關閉
更多問卷
復制此問卷