鄉(xiāng)村老年人健康服務(wù)需求與社區(qū)支持系統(tǒng)調(diào)查問(wèn)卷\n

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 醫(yī)療服務(wù)利用障礙感知】*

我能很好地管理自己的慢性病（如按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。當(dāng)感到身體不適時(shí)，我知道該如何正確處理。我認(rèn)為定期進(jìn)行健康檢查是必要且重要的。在需要時(shí)，我能獨(dú)立完成前往醫(yī)院看病的全部流程。總體而言，我對(duì)管理自己的健康狀況有信心。

4. 醫(yī)療服務(wù)利用障礙感知

醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，難以承擔(dān)距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)太遠(yuǎn)，交通不便醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度不好，不愿意去醫(yī)療技術(shù)水平不高，不信任不知道去哪里就醫(yī)或如何獲取服務(wù)工作或時(shí)間安排沖突，沒(méi)時(shí)間就醫(yī)對(duì)自身健康問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為不需要就醫(yī)語(yǔ)言溝通障礙，難以與醫(yī)護(hù)人員交流擔(dān)心就醫(yī)過(guò)程繁瑣復(fù)雜缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)保報(bào)銷比例低

5. 社區(qū)社會(huì)資本與互助意愿】*

非常實(shí)用，愿意嘗試使用功能有吸引力，但需要進(jìn)一步了解操作難度對(duì)技術(shù)設(shè)備不太熟悉，可能需要他人幫助才能使用目前沒(méi)有相關(guān)需求，暫時(shí)不會(huì)考慮使用擔(dān)心設(shè)備價(jià)格過(guò)高或維護(hù)成本問(wèn)題更傾向于使用現(xiàn)有的通用智能設(shè)備（如手機(jī)、平板）而非專用設(shè)備

6. 社區(qū)社會(huì)資本與互助意愿

鄰里之間相互熟悉程度社區(qū)內(nèi)公共活動(dòng)參與頻率對(duì)社區(qū)事務(wù)的關(guān)注度社區(qū)居民間信任水平參與社區(qū)志愿服務(wù)的意愿對(duì)鄰居求助的響應(yīng)積極性社區(qū)網(wǎng)絡(luò)信息共享程度參與社區(qū)決策的主動(dòng)性社區(qū)歸屬感強(qiáng)弱鄰里糾紛解決的滿意度

7. 如果該服務(wù)需要每月支付一定費(fèi)用，您**個(gè)人**愿意支付的最高金額是每月____元人民幣。如果一分錢(qián)都不愿支付，請(qǐng)?zhí)睢?”。

8. 您認(rèn)為，您的子女**愿意為您支付**這項(xiàng)服務(wù)的合理月費(fèi)大約是____元人民幣。

9. 如果由村集體或政府補(bǔ)貼一部分費(fèi)用，個(gè)人只需承擔(dān)小部分（例如每月10-20元），您的接受度將？

非常愿意接受比較愿意接受一般/無(wú)所謂不太愿意接受非常不愿意接受

10. F3. 實(shí)際居住狀態(tài)：

與配偶/伴侶同住與父母同住與子女同住與其他親屬同住獨(dú)居與非親屬合租集體宿舍其他

11. F4. 最高教育程度：

小學(xué)及以下初中高中/中專/技校大專本科碩士研究生博士研究生

12. F5. 主要生活來(lái)源（可多選）：

工資性收入經(jīng)營(yíng)凈收入財(cái)產(chǎn)凈收入轉(zhuǎn)移凈收入其他收入

13. F6. 自評(píng)健康狀況：

很好較好一般較差很差

14. F7. 您是否被明確診斷患有需長(zhǎng)期管理的慢性??？

是，已明確診斷且正在接受長(zhǎng)期管理否，未被明確診斷過(guò)慢性病是，已明確診斷但目前未接受長(zhǎng)期管理

15. G1. 受訪者在訪談過(guò)程中的理解與溝通能力：

非常好，能夠快速準(zhǔn)確理解問(wèn)題并清晰表達(dá)較好，能理解大部分問(wèn)題并進(jìn)行有效溝通一般，對(duì)部分問(wèn)題理解較慢或表達(dá)不夠清晰較差，難以準(zhǔn)確理解問(wèn)題或溝通存在較大困難

16. G2. 受訪者對(duì)問(wèn)卷主題的總體感興趣程度：

非常感興趣比較感興趣一般不太感興趣完全不感興趣

17. 訪問(wèn)結(jié)束，衷心感謝您的信任與支持！我們將認(rèn)真研究您的反饋。祝您健康長(zhǎng)壽，生活愉快！*

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