孟繁蘊(yùn)主任問(wèn)卷調(diào)查

1. 基本信息：
姓名：
性別：
年齡:
電話：
居住地：
2. 您預(yù)約的孟主任哪天看診
3. 您最想找主任解決的問(wèn)題以及發(fā)病時(shí)間（幾個(gè)字描述清楚，例如：頭痛兩個(gè)月）
4. 您有以下哪種癥狀：
5. 睡眠質(zhì)量：
6. 口干口苦：
7. 脾氣是否急躁易怒:
8. 大便是否通暢：
9. 小便情況：
10. 胃有無(wú)以下癥狀：
11. 食欲情況：
12. 是否怕冷怕熱：
13. 手腳涼不涼
14. 雙下肢有無(wú)水腫：
15. 現(xiàn)在是否在用藥
16. 有無(wú)藥物過(guò)敏史：
17. 既往就診醫(yī)院名稱
18. 補(bǔ)充癥狀：
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