大健康客戶健康狀況與需求調(diào)查問卷

尊敬的客戶:您好！為了更精準地了解您的身體狀況與健康需求，為您定制專屬的營養(yǎng)方案，我們特開展此次調(diào)查。本問卷所有信息僅用于健康分析，嚴格保密，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

您的性別:

男女

您的年齡:

18-25歲26-35歲36-45歲46-55歲56歲及以上

3. 您的身高:______cm

4. 您的體重:______kg

您的學(xué)歷:

高中及以下大專本科碩士及以上

您的職業(yè)類型:

辦公室職員（久坐型）體力勞動者（活動量較大）自由職業(yè)者創(chuàng)業(yè)者學(xué)生退休人員其他

您的日常工作時長:

6小時及以下7-9小時10-12小時12小時以上

工作中是否有固定休息時間:

是，每1-2小時休息一次是，每3-4小時休息一次偶爾休息基本無休息

中午是否有休息時間:

無有，每次30分鐘以內(nèi)有，每次30-60分鐘有，每次60分鐘以上

通勤方式:

步行/騎行（30分鐘內(nèi)）公共交通自駕其他

通勤時間

15分鐘之內(nèi)15-30分鐘30-60分鐘60分鐘以上

工作壓力程度:

無壓力輕微壓力中等壓力較大壓力極大壓力

是否經(jīng)常加班/熬夜工作:

從不偶爾（每月1-2次）經(jīng)常（每月3-10次）頻繁（每月10次以上）

每周休息時間:

雙休大小周單休其他

工作環(huán)境:

舒適、輕松耗費大量腦力簡單工作但工作量大嘈雜/粉塵多高溫/低溫環(huán)境其他

下班后空余時間：

有，且認為很無聊有，并且計劃安排妥當(dāng)，身心適當(dāng)放松無，經(jīng)常需要加班完成工作無，家庭瑣事繁忙

最近半年是否有體檢:

是，結(jié)果正常是，有輕微異常（具體）否，未體檢

是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、高血脂、腸胃疾病等）:

無有（具體）

是否有食物過敏/不耐受情況（例如牛奶乳糖不耐受）:

無有（具體）

日常飲水量（礦泉水一瓶是500ml）:

500ml及以下501-1000ml1001-1500ml1500ml以上

喝水情況:

有意識主動喝水無意識喝水（經(jīng)?？诳什藕龋?/label>無意識喝水（良好習(xí)慣）經(jīng)常喝飲料代替水（例如：碳酸飲料）

用藥與醫(yī)療干預(yù)史（選填）:

無長期用藥/手術(shù)史長期服用處方藥（具體名稱/用途）有手術(shù)史/住院史（具體）近期服用非處方藥（具體）

每日排便次數(shù):

1次2-3次3次以上每2-3日1次每周1-2次

糞便顏色:

黃褐色黑色紅色灰白色綠色其他

糞便形狀:

成形軟便稀便/水樣便干結(jié)硬便黏液便膿血便其他

糞便氣味:

正常糞臭味酸臭味腐臭味腥臭味其他

胃部狀態(tài):

無異常胃痛胃脹反酸噯氣燒心食欲不振其他

是否經(jīng)常出現(xiàn):

從不偶爾經(jīng)常頻繁（具體）

免疫系統(tǒng)是否存在以下免疫相關(guān)問題:

無濕疹蕁麻疹過敏性鼻炎鼻竇炎過敏性結(jié)膜炎其他過敏性疾病

呼吸系統(tǒng)是否患有以下呼吸系統(tǒng)疾病:

無肺炎慢性支氣管炎慢性咽炎哮喘肺結(jié)核其他

日常是否有以下呼吸道癥狀:

無頻繁咳嗽咳痰胸悶氣短呼吸困難其他

日常睡眠時間:

5小時及以下5-6小時6-7小時7-8小時8小時以上

入睡難度:

輕松入睡（10分鐘內(nèi)）較易入睡（10-30分鐘）較難入睡（30-60分鐘）極難入睡（60分鐘以上）

睡眠質(zhì)量:

很好，醒來精力充沛較好，偶爾醒來一般，頻繁醒來較差，整夜難安極差，嚴重失眠

是否有午睡習(xí)慣:

無有，每次15分鐘以內(nèi)有，每次15-30分鐘有，每次30分鐘以上

睡前是否有不良習(xí)慣（如玩手機、吃宵夜、喝咖啡等）:

無玩手機吃宵夜喝茶或咖啡（提神類飲品）其他

是否經(jīng)常感到疲勞乏力:

從不偶爾經(jīng)常頻繁

是否經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、頭痛:

從不偶爾經(jīng)常頻繁

女性專屬:是否存在月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等情況:

無有（具體）

吸煙情況：

不吸煙偶爾吸煙（每周≤3次）經(jīng)常吸煙（每周≥4次）已戒煙（戒煙時長）

41. 若吸煙，每日吸煙量:______包

42. 若吸煙，煙齡:______年

飲酒情況:

不飲酒偶爾飲酒（每月≤2次）經(jīng)常飲酒（每月3-10次）頻繁飲酒（每月≥11次）

飲酒需求：

工作需求飲食需求心理需求

若飲酒，偏好酒類:

白酒啤酒紅酒黃酒/米酒其他

三餐規(guī)律:

規(guī)律（固定時間就餐）不規(guī)律（經(jīng)常不吃某一餐）暴飲暴食（頻繁過量進食）

早餐情況:

每天吃偶爾吃（每周1-3次）幾乎不吃

在外就餐/點外賣頻率:

每天每周3-5次每周1-2次幾乎不

吃宵夜習(xí)慣:

從不偶爾（每周1-2次）經(jīng)常（每周≥3次）

若吃宵夜，宵夜類型:

主食類燒烤/油炸類零食類其他

飲食細節(jié):

喜食生冷食物喜食燙食吃飯速度快細嚼慢咽經(jīng)常吃腌制/加工食品（如咸菜、臘肉、罐頭等）經(jīng)常吃新鮮蔬果經(jīng)常吃粗糧其他

您的日常飲食偏好:

清淡辛辣酸甜油膩素食肉食主食偏多零食較多其他

日常鍛煉活動量:

幾乎不運動每周1-2次每周3-4次每周5次及以上

鍛煉時間段選擇：

清晨上午飯后中午飯后下午下班后晚上

鍛煉時常：

15-30分鐘30-60分鐘60分鐘以上

主要鍛煉類型:

有氧運動（跑步、游泳、跳繩等）力量訓(xùn)練（健身器材、俯臥撐等）柔韌性訓(xùn)練（瑜伽、拉伸等）球類運動其他

鍛煉連續(xù)性:

長期規(guī)律鍛煉（持續(xù)≥3個月）階段性鍛煉（間斷進行）偶爾鍛煉（無固定周期）

鍛煉目的:

強身健體減肥塑形緩解壓力醫(yī)生建議其他

日常主要情緒狀態(tài):

平和焦慮抑郁易怒緊張其他

情緒問題出現(xiàn)頻率:

從不偶爾（每月1-2次）經(jīng)常（每周1-2次）頻繁（每周3次以上）

壓力應(yīng)對方式:

運動傾訴獨處暴飲暴食熬夜其他

您是否有學(xué)習(xí)日常健康管理習(xí)慣:

無通過自媒體渠道（如短視頻、公眾號等）學(xué)習(xí)健康管理知識閱讀健康管理相關(guān)書籍/期刊參加線下健康管理課程/講座定期咨詢專業(yè)健康管理人士規(guī)律服用保健品其他

是否在飲食上有額外的補充

是否

額外補充主要的目的是

增強力量保護心血管骨骼健康護肝其他

服用時常:

剛開始一周以上一個月以上半年以上

服用依據(jù):

醫(yī)生/營養(yǎng)師建議自媒體推薦親友推薦自行判斷其他

您本次關(guān)注健康的核心目的是:

減肥塑形增重增肌補充氣血改善睡眠調(diào)節(jié)腸胃功能增強免疫力控制慢性疾病改善皮膚狀態(tài)緩解疲勞其他

您對營養(yǎng)方案的期望:

簡單易操作兼顧口感與營養(yǎng)針對性強（如特定疾病適配）性價比高其他

您能接受的健康調(diào)整周期:

1個月內(nèi)1-3個月3-6個月6個月以上

70. 其他健康相關(guān)需求或疑問:______

再次感謝您的填寫！我們將盡快根據(jù)您的信息為您提供專業(yè)的健康分析與建議。

更多問卷復(fù)制此問卷