社區(qū)老年人高血壓/糖尿病管理知信行\(zhòng)n調(diào)查問卷
一、基本信息
1. 1.?您的性別:
A. 男
B. 女
2. 2.?您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
3. 3.?您是否患有高血壓/糖尿病(可多選):
A. 僅高血壓
B. 僅糖尿病
C. 同時患有高血壓和糖尿病
D. 均未患有
4. 4.?您患高血壓/糖尿病的時長:
A. 1年以內(nèi)
B. 1-5年
C. 6-10年
D. 10年以上
5. 5.?您的文化程度:
A. 文盲
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專
E. 大專及以上
二、知識維度(高血壓/糖尿病相關(guān))
6. 1.?您是否知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)/糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L)?
A. 完全知道
B. 知道一部分
C. 完全不知道
7. 2.?您是否了解高血壓/糖尿病的常見病因(如遺傳、飲食、運動不足等)?
A. 完全了解
B. 了解一部分
C. 完全不了解
8. 3.?您是否清楚高血壓/糖尿病的典型癥狀(如高血壓的頭暈頭痛、糖尿病的多飲多食多尿消瘦等)?
A. 完全清楚
B. 清楚一部分
C. 完全不清楚
9. 4.?您是否知道高血壓/糖尿病的主要并發(fā)癥(如腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變等)?
A. 完全知道
B. 知道一部分
C. 完全不知道
10. 5.?您是否了解高血壓/糖尿病的基礎(chǔ)防治措施(如低鹽飲食、規(guī)律運動、按時服藥等)?
A. 完全了解
B. 了解一部分
C. 完全不了解
三、態(tài)度維度
11. 1.?您認(rèn)為高血壓/糖尿病等慢性病對身體健康的危害程度如何?
A. 危害極大
B. 有一定危害
C. 危害較小
D. 沒什么危害
12. 2.?您對自己管理高血壓/糖尿病的信心如何?
A. 非常有信心
B. 比較有信心
C. 信心不足
D. 完全沒信心
13. 3.?您是否愿意主動學(xué)習(xí)高血壓/糖尿病的健康管理知識?
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
14. 4.?您對社區(qū)開展的慢性病健康教育活動(如健康講座、科普宣傳等)的接受意愿如何?
A. 非常愿意參加
B. 有時間就參加
C. 不太愿意參加
D. 完全不愿意參加
15. 5.?您是否認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的慢性病管理服務(wù)能幫助您控制病情?
A. 非常認(rèn)同
B. 比較認(rèn)同
C. 不太認(rèn)同
D. 完全不認(rèn)同
四、行為維度
16. 1.?您是否會定期監(jiān)測血壓/血糖(高血壓患者每周至少1次,糖尿病患者根據(jù)醫(yī)囑)?
A. 每次都按時監(jiān)測
B. 偶爾監(jiān)測
C. 很少監(jiān)測
D. 從不監(jiān)測
17. 2.?您在飲食方面是否會遵循慢性病管理的要求(如低鹽、低糖、低脂飲食)?
A. 嚴(yán)格遵循
B. 基本遵循
C. 偶爾遵循
D. 從不遵循
18. 3.?您是否堅持規(guī)律運動(如散步、太極拳等,每周至少3次,每次30分鐘以上)?
A. 一直堅持
B. 經(jīng)常運動
C. 偶爾運動
D. 從不運動
19. 4.?您是否按照醫(yī)生的囑咐規(guī)律服用降壓藥/降糖藥?
A. 嚴(yán)格按時按量服用
B. 偶爾忘記服用
C. 癥狀緩解就停藥
D. 從不規(guī)律服用
20. 5.?您是否參加過社區(qū)組織的慢性病健康管理相關(guān)活動(如健康講座、免費體檢等)?
A. 多次參加
B. 參加過1-2次
C. 想?yún)⒓拥珱]機會
D. 從未參加過
五、補充問題
21. 1.?您獲取慢性病健康管理知識的主要渠道是什么(可多選)?
A. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
B. 電視/廣播
C. 報紙/雜志
D. 子女/家人
E. 網(wǎng)絡(luò)
F. 醫(yī)生指導(dǎo)
G. 其他
22. 2.?您希望社區(qū)開展哪些形式的慢性病健康教育活動(可多選)?
A. 健康講座
B. 一對一咨詢指導(dǎo)
C. 慢性病用藥指導(dǎo)沙龍
D. 免費監(jiān)測血壓/血糖服務(wù)
E. 低鹽低糖烹飪教學(xué)
F. 其他
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