老年人高血壓健康狀況與管理調查問卷
尊敬的老年朋友,您好!這是一份關于老年人高血壓健康狀況與管理的調查問卷。本問卷旨在了解您的高血壓患病情況、日常管理方式及相關健康習慣。您的回答對我們非常重要,所有信息將嚴格保密,僅用于統(tǒng)計分析。請您根據(jù)實際情況填寫,感謝您的支持與合作!
1. 性別:
男
女
2. 年齡
請選擇
3. 文化程度:
未上過學
小學
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況:
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 您是否患有高血壓:
是
否
6. 您被確診高血壓的時長:
1年以內
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
7. 您目前的血壓控制情況:
控制良好
一般
較差
不清楚
8. 您高血壓的可能致病因素(可多選):
遺傳因素
肥胖
高鹽飲食
缺乏運動
長期精神緊張
吸煙
飲酒
其他
9. 您通常通過哪些方式監(jiān)測血壓(可多選):
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
家庭自測血壓
社區(qū)衛(wèi)生服務中心測量
醫(yī)院門診測量
藥店免費測量
其他地點測量
10. 您目前控制高血壓的方式(可多選):
規(guī)律服用降壓藥
改善飲食習慣
增加體育鍛煉
戒煙限酒
控制體重
保持心理平衡
定期監(jiān)測血壓
其他
11. 您是否規(guī)律服用降壓藥物:
是,每天按時服用
是,但偶爾忘記
偶爾服用
不服用
12. 您對高血壓相關知識的了解程度:
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
13. 請對您的以下生活習慣進行評價:
很差
較差
一般
較好
很好
每日食鹽攝入量控制情況
每日蔬菜水果食用量
每周運動次數(shù)
吸煙情況
飲酒情況
14. 您在高血壓管理過程中遇到的主要困難(可多選):
忘記服藥
藥物副作用
醫(yī)療費用高
缺乏運動場地
難以堅持健康飲食
無人監(jiān)督提醒
對疾病認識不足
其他
15. 您是否定期參加高血壓相關的健康講座或咨詢:
是,經(jīng)常參加
是,偶爾參加
否,沒興趣
否,沒有相關機會
16. 您認為在高血壓管理方面,還需要獲得哪些方面的幫助或支持?
17. 您的直系親屬(父母、兄弟姐妹)中是否有高血壓患者:
有
無
18. 您是否有以下可能增加高血壓風險的生活習慣(可多選):
高鹽飲食
缺乏運動
肥胖
長期精神緊張
吸煙
飲酒
19. 您是否定期測量血壓:
每年一次及以上
每半年一次
每季度一次
每月一次及以上
從不測量
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