蘭州市城關(guān)區(qū)社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求及影響因素調(diào)查問卷

您好！我是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生，正在開展城關(guān)區(qū)社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)課題研究。本次問卷旨在了解您的居家養(yǎng)老服務(wù)需求及相關(guān)性影響因素，問卷采用匿名形式，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，衷心感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻狀況
5. 您的居住方式
6. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）
7. 您的月均收入水平
8. 您所在的社區(qū)
二、健康狀況與生活自理能力
9. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等）
10. 您的生活自理能力（可多選）
11. 您是否有定期體檢的習(xí)慣
三、居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況
12.
基礎(chǔ)生活服務(wù)需求

請(qǐng)根據(jù)您的需求程度選擇:1-完全不需要  2-不太需要  3-一般  4-比較需要  5-非常需要
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
助餐服務(wù)（上門送餐/社區(qū)食堂就餐）
祝潔服務(wù)（上門打掃衛(wèi)生、洗衣等）
助浴服務(wù)（上門助浴/助浴設(shè)備租賃）
代購(gòu)代辦服務(wù)（代買藥品、生活用品、代繳水電費(fèi)等）
13. 醫(yī)療健康服務(wù)需求

請(qǐng)根據(jù)您的需求程度選擇:1-完全不需要 2-不太需要  3-一般  4-比較需要  5-非常需要
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
上門巡診、測(cè)血壓血糖等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)
慢性病管理與用藥指導(dǎo)服務(wù)
康復(fù)理療服務(wù)（如針灸、按摩、肢體康復(fù)訓(xùn)練等）
緊急救援服務(wù)（如一鍵呼叫設(shè)備安裝與使用）
心理咨詢與疏導(dǎo)服務(wù)
14. 精神文化與社交服務(wù)需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
社區(qū)老年活動(dòng)室活動(dòng)（棋牌、書畫、健身等）
老年教育課程（智能手機(jī)使用、健康知識(shí)講座等）
外出陪伴與旅游服務(wù)
志愿者上門陪伴聊天服務(wù)
15. 其他服務(wù)需求及付費(fèi)意愿
1.您是否有其他未提及的居家養(yǎng)老服務(wù)需求
2.若提供上述收費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)，你能接受的月均付費(fèi)金額（0元-300元）
四、居家養(yǎng)老服務(wù)影響因素調(diào)查
16. 你是否了解靖遠(yuǎn)路街道現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務(wù)政策（如虛擬養(yǎng)老院、適老化改造補(bǔ)貼等）
17. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)信息的渠道（可多選）
18. 您認(rèn)為當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)存在的主要問題（可多選）
19. 影響您選擇居家養(yǎng)老服務(wù)的最主要因素是（可多選）
20. 您對(duì)城關(guān)區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的整體期望是
問卷結(jié)束:再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間填寫問卷！祝您身體健康，生活愉快！
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