【示例】大學(xué)生安全防范意識情況的調(diào)查問卷
一、 基本信息（單選題）
1.?您的身份是?
小學(xué)科學(xué)任課教師
小學(xué)生家長
小學(xué)3
6年級學(xué)生
小學(xué)科學(xué)教學(xué)管理人員
2.?若您是教師/管理人員，您所在學(xué)校的學(xué)段是?
低年級（1
2年級）
中高年級（3
6年級）
涵蓋1
6年級
3.?若您是家長/學(xué)生，孩子/您所在的年級是?
1
2年級
3
4年級
5
6年級
二、 課堂教學(xué)認知與體驗（單選題 + 多選題 + 量表題）
1.?（教師/管理人員作答）您所在學(xué)校每周安排的科學(xué)課節(jié)數(shù)是?（單選題）
1節(jié)
2節(jié)
3節(jié)及以上
無固定節(jié)數(shù)，偶爾開展
2.?（學(xué)生/家長作答）您/孩子對科學(xué)課的喜愛程度是?（單選題）
非常喜歡
比較喜歡
一般
不太喜歡
非常不喜歡
3.?（多選）科學(xué)課堂上，您/孩子最喜歡的教學(xué)活動有哪些?
動手做實驗
觀看科學(xué)紀錄片/動畫
小組合作探究問題
聽老師講科學(xué)家的故事
戶外觀察（如觀察植物、昆蟲）
科學(xué)知識競賽/小游戲
其他
4.?（教師作答）您在科學(xué)課堂中，通常會融入哪些德育內(nèi)容?（多選）
尊重事實、嚴謹求實的科學(xué)態(tài)度
愛護自然、保護環(huán)境的生態(tài)理念
團結(jié)協(xié)作、互幫互助的團隊精神
勇于探索、不怕失敗的創(chuàng)新精神
愛國科學(xué)家的奉獻精神
很少融入德育內(nèi)容
其他
5.?（量表題）請您根據(jù)實際情況，對以下科學(xué)課堂現(xiàn)狀進行評分（1分 = 非常不符合，3分 = 一般，5分 = 非常符合）
評價維度 1分 2分 3分 4分 5分
選項1
選項2
三、 教學(xué)資源與支持（單選題 + 多選題）
1.?（教師作答）您在開展科學(xué)教學(xué)時，面臨的主要困難是?（多選）
實驗器材不足或老化
教學(xué)時間緊張，無法充分開展探究活動
學(xué)生人數(shù)過多，難以兼顧個體差異
缺乏系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)與指導(dǎo)
家長對科學(xué)課重視程度不足
其他
2.?（學(xué)生/家長作答）您/孩子在學(xué)習(xí)科學(xué)知識時，除了課堂之外，還會通過哪些途徑?（多選）
閱讀科學(xué)繪本/書籍
觀看科普類電視節(jié)目/短視頻
參加科技館、博物館等研學(xué)活動
在家做簡易科學(xué)小實驗
家長/老師的課外講解
幾乎沒有其他途徑
3.?（教師/管理人員作答）您所在學(xué)校是否配備科學(xué)實驗室?（單選題）
有專門的科學(xué)實驗室，且能正常使用
有實驗室，但器材不全/使用率低
無專門科學(xué)實驗室
四、 優(yōu)化建議（填空題 + 矩陣單選題）
1.?（填空題）您認為小學(xué)科學(xué)課堂最需要改進的地方是?
2.?（填空題）對于提升小學(xué)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量，您還有哪些具體的建議?
3.?（矩陣單選題）您認為以下優(yōu)化措施的重要程度如何?（1分 = 不重要，3分 = 一般，5分 = 非常重要）
優(yōu)化措施 1分 2分 3分 4分 5分
選項1
選項2
五、 開放性問題（簡答題）
1.?您心目中理想的小學(xué)科學(xué)課堂是什么樣子的?
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