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江門市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求的調(diào)查問卷
尊敬的江門市社區(qū)老年居民：
您好！我們正在進行一項關(guān)于江門市社區(qū)居家養(yǎng)老服務的研究，旨在了解您對當前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務的需求、體驗及滿意度，以便為相關(guān)機構(gòu)提供改進建議，進一步提升江門市老年人的生活質(zhì)量。您的回答將對我們的研究具有重要價值，所有信息將嚴格保密并僅用于研究目的。感謝您抽出寶貴時間參與本次調(diào)查！
一、基本信息
1. 您的年齡：
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
2. 您的性別：
A. 男
B. 女
3. 您目前的居住狀況：
A. 獨居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 其他（請說明）
4. 您的健康狀況如何？
A. 非常好
B. 良好
C. 一般
D. 較差
E. 非常差
5. 您的文化程度：
A. 小學
B. 初中
C. 高中
D. 大學
6. 您退休前的職業(yè)情況
A. 機關(guān)事業(yè)單位
B. 企業(yè)員工
C. 自由職業(yè)
D. 其他
二、居家養(yǎng)老服務需求
7. 您目前最需要的居家養(yǎng)老服務有哪些？
A.生活照護與支持類（做飯、緊急呼叫等）
B.健康管理與醫(yī)療支持類（定期體檢、陪同看病等）
C.精神文化與社會權(quán)益類（陪伴聊天、財產(chǎn)、贍養(yǎng)、遺囑等法律問題咨詢等）
8. 您認為需要提供下列哪些居家養(yǎng)老上門服務？
A.生活照料類（上門做飯、居室打掃等）
B.醫(yī)療健康類（陪同就醫(yī)、康復訓練等）
C.精神文化類（定期探望、陪同娛樂等）
9. 您希望這些服務以何種方式提供？
A. 上門服務
B. 社區(qū)活動中心集中服務
C. 電話/網(wǎng)絡(luò)遠程服務
D. 其他（請說明）
三、適老化改造與設(shè)施需求
10. 請選擇您認為需要的適老化改造設(shè)施（可多選）
A. 安全防護與地面處理類（可拼接防滑地墊、浴室防滑墊等）
B.臥室起居照護類（ 雙搖手動護理床、防褥瘡靠背器等）
C.衛(wèi)浴如廁安全類（移動坐便椅、馬桶助起扶手等）
D.移動與個人輔具類（輪椅、伸縮拐杖等）
四、服務體驗與滿意度
11. 您是否已接受過社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務？
A. 是
B. 否
12. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的整體滿意度如何？
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
13. 您在使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務過程中遇到過哪些問題？
A. 服務種類不足
B. 服務質(zhì)量不高
C. 服務費用過高
D. 服務人員態(tài)度不佳
E. 服務響應速度慢
F. 服務信息不透明
14. 您每月愿意為各種上門服務支付多少錢？
A. 200元以下
B. 200元-299元
C. 300元-399元
D. 400元-499元
E. 500元以上
15. 您家周圍分布有社區(qū)居家養(yǎng)老中心嗎？
A. 有
B. 沒有
16. 您家附近是否有提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的養(yǎng)老機構(gòu)，以滿足您的需求？
A. 有
B. 沒有
17. 您認為哪種是最適合您的養(yǎng)老方式？
A. 社區(qū)居家養(yǎng)老
B. 家庭養(yǎng)老
C. 機構(gòu)養(yǎng)老
18. 您對政府目前推出的養(yǎng)老優(yōu)惠政策有何評價？
A. 非常有效
B. 一般
C. 沒有起到任何作用
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