社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷

1. 1. 您的性別：

男女

2. 2. 您的年齡：

60-64歲 65-69歲 70-74歲 75-79歲 80歲及以上

3. 3. 您的文化程度：

未上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中高中/中專大專及以上

4. 4. 您的居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

5. 5. 您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）：

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng) 政府補(bǔ)貼個(gè)人儲(chǔ)蓄其他

6. 6. 您的月均收入水平：

2000元及以下 2001-4000元 4001-6000元 6001元及以上

7. 7. 您是否患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）？

無(wú) 1種 2種 3種及以上

8. 8.您對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求（可多選）：

定期免費(fèi)體檢慢性病管理指導(dǎo) 上門問(wèn)診緊急醫(yī)療救助康復(fù)理療服務(wù) 無(wú)需求其他

9. 9.您希望社區(qū)提供的健康知識(shí)講座內(nèi)容（可多選）：

慢性病防治合理膳食運(yùn)動(dòng)保健心理健康用藥安全其他

10. 10.您是否需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)（如日常照料、康復(fù)護(hù)理等）？

不需要偶爾需要經(jīng)常需要長(zhǎng)期需要

11. 11.您日常生活中需要他人協(xié)助的事項(xiàng)（可多選）：

購(gòu)物做飯清潔衛(wèi)生洗衣助浴出行陪同無(wú) 其他

12. 12.您對(duì)社區(qū)助餐服務(wù)的需求：

不需要需要（午餐）需要（早、午餐）需要（一日三餐）

13. 13. 您對(duì)助餐服務(wù)的可接受價(jià)格（每餐）：

10元及以下 11-15元 16-20元 21元及以上

14. 14. 您是否需要上門家政服務(wù)？

不需要每周1次每周2-3次每天都需要

15. 15.您目前的日常娛樂活動(dòng)（可多選）：

看電視/聽廣播讀書看報(bào) 棋牌類活動(dòng) 廣場(chǎng)舞/健身操書法繪畫社區(qū)組織的活動(dòng) 無(wú) 其他

16. 16.您希望社區(qū)開展的文化娛樂活動(dòng)（可多選）：

老年學(xué)堂（書法、繪畫、智能手機(jī)使用等）文藝演出棋牌比賽戶外健身活動(dòng) 興趣小組（攝影、手工等）無(wú)需求其他

17. 17.您對(duì)社區(qū)老年活動(dòng)中心的需求：

不需要需要（增加活動(dòng)場(chǎng)地）需要（更新活動(dòng)器材）需要（延長(zhǎng)開放時(shí)間）

18. 18.您是否希望擴(kuò)大社交圈？

不希望希望（參加社區(qū)活動(dòng)）希望（加入興趣小組）

19. 19.您是否會(huì)使用智能手機(jī)？

不會(huì) 會(huì)（基礎(chǔ)功能：打電話、發(fā)短信）會(huì)（進(jìn)階功能：微信、支付、短視頻等）

20. 20.您對(duì)社區(qū)便民服務(wù)的需求（可多選）：

免費(fèi)理發(fā) 家電維修法律咨詢代購(gòu)服務(wù) 無(wú)需求其他

21. 21.您對(duì)本社區(qū)目前養(yǎng)老服務(wù)的滿意度：

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

22. 22. 您認(rèn)為本社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的方面（可多選）：

服務(wù)種類服務(wù)質(zhì)量服務(wù)價(jià)格服務(wù)覆蓋范圍無(wú)改進(jìn)需求其他

23. 23. 您是否愿意為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)付費(fèi)？

不愿意愿意（低費(fèi)用）愿意（合理費(fèi)用）視服務(wù)內(nèi)容而定

24. 24.您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有哪些其他建議或需求？

再次感謝您的配合！祝您身體健康，生活愉快！

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