社區(qū)老年人心理健康服務(wù)需求問卷調(diào)查

尊敬的叔叔阿姨：

您好！本次問卷旨在了解您的心理健康狀況及相關(guān)服務(wù)需求，結(jié)果僅用于社區(qū)優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)，所有信息嚴格保密，請您放心填寫。感謝您的支持與配合！

1. 您的年齡

50—6060—7070—8080以上

2. 您的性別

男女

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 您的居住情況

與配偶同住與子女同住獨居與親友同住養(yǎng)老機構(gòu)

5. 您的經(jīng)濟來源

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補貼

6. 近一個月，您是否經(jīng)常感到情緒低落、悶悶不樂？

從未偶爾（1-2次）有時（3-4次）經(jīng)常（5次及以上）

7. 近一個月，您是否經(jīng)常感到焦慮、煩躁，難以平靜？

從未偶爾（1-2次）有時（3-4次）經(jīng)常（5次及以上）

8. 近一個月，您的睡眠質(zhì)量如何

睡眠很好，能快速入睡且不醒偶爾失眠/易醒經(jīng)常失眠/易醒嚴重失眠

9. 近一個月，您是否對以前喜歡的事情提不起興趣？

從未偶爾（1-2次）有時（3-4次）經(jīng)常（5次及以上）

10. 您對自己目前的生活狀態(tài)是否滿意？

非常滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意

11. 您是否了解心理健康相關(guān)知識？

完全不了解了解一點比較了解非常了解

12. 您是否接受過心理咨詢或心理健康指導(dǎo)服務(wù)？

從未接受過接受過1-2次接受過3-5次接受過5次及以上

13. 如果社區(qū)提供免費心理健康服務(wù)，您是否愿意參加？

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

14. 您更偏好哪種形式的心理健康服務(wù)？（可多選）

一對一心理咨詢團體心理輔導(dǎo)/講座心理健康知識手冊/宣傳頁線上心理課程/咨詢興趣小組活動（書畫、棋牌等）

15. 您希望心理健康服務(wù)的內(nèi)容聚焦于哪些方面？

情緒調(diào)節(jié)方法睡眠改善技巧人際關(guān)系處理緩解孤獨感慢性病心理調(diào)適家庭矛盾化解

16. 您希望服務(wù)的時間安排在？

工作日上午工作日下午周末上午周末下午晚上

17. 您對社區(qū)心理健康服務(wù)還有哪些建議？

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