社區(qū)老年人心理健康服務(wù)調(diào)查問卷
您好！為了更好地了解老年群體的心理健康狀況以及他們對(duì)所在社區(qū)心理健康服務(wù)的看法和需求，我們特進(jìn)行此次問卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們的研究非常重要。本問卷所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
50歲-60歲
61歲-70歲
71歲-80歲
90歲以上
3. 您的文化程度
不識(shí)字或識(shí)字少
小學(xué)
初中
高中
大專及以上
4. 您的收入來源
勞動(dòng)收入
退休金
子女親屬供給
其他
5. 您的婚姻狀況
已婚
未婚
離婚
喪偶
6. 您的居住情況
與子女居住
夫妻居住
獨(dú)居
7. 患慢性病情況
1種
2種
3種
4種及以上
無
8. 如患有慢性病，患病類型為
高血壓
糖尿病
心臟病
腦血管疾病
消化系統(tǒng) (如慢性胃炎)
呼吸系統(tǒng) (如慢阻肺)
泌尿系統(tǒng)
慢性腎炎
腫瘤
其他
9. 您所居住的地區(qū)是否有以下醫(yī)療設(shè)施
衛(wèi)生室
心理健康服務(wù)中心
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
綜合性醫(yī)院
10. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)需求是
上門生活照護(hù)服務(wù)
心理健康咨詢
法律咨詢與援助
日間照料
11. 您對(duì)自己的身體健康狀況滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
12. 您最近的心情如何
非常低落
有點(diǎn)低落
一般
比較愉快
非常愉快
13. 您與鄰居的關(guān)系如何
非常不融洽
不太融洽
一般
比較融洽
非常融洽
14. 最近幾個(gè)月里，您感到孤獨(dú)或與人疏遠(yuǎn)嗎
完全不符合
有點(diǎn)兒不符合
一般
有點(diǎn)兒符合
完全符合
15. 最近幾個(gè)月里，您感到憂郁或不愉快嗎
完全不符合
有點(diǎn)兒不符合
一般
有點(diǎn)兒符合
完全符合
16. 最近幾個(gè)月里，您會(huì)因?yàn)椴恢缹?huì)發(fā)生什么事情而擔(dān)心嗎
完全不符合
有點(diǎn)兒不符合
一般
有點(diǎn)兒符合
完全符合
17. 最近幾個(gè)月里，過去您感興趣的事情，現(xiàn)在仍然樂在其中嗎
完全不符合
有點(diǎn)兒不符合
一般
有點(diǎn)兒符合
完全符合
18. 您對(duì)您當(dāng)前的生活滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
19. 您有哪些興趣愛好
書法
養(yǎng)花、養(yǎng)魚
下棋
看書
跳舞
跑步
練太極
無興趣愛好
其他
20. 您通常通過什么方式了解社區(qū)動(dòng)態(tài)和信息
社區(qū)公告
鄰里交流
子女或親屬告知
社交媒體
其他
21. 您所在社區(qū)有提供專門的心理健康服務(wù)
是
否
不知道
22. 您所在社區(qū)提供的與心理健康相關(guān)的服務(wù)有哪些形式
心理健康講座
個(gè)體心理咨詢
團(tuán)體心理輔導(dǎo)
心理健康熱線
提供心理學(xué)相關(guān)的書籍
組織社區(qū)活動(dòng)（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）
其他
23. 您認(rèn)為社區(qū)提供的心理健康服務(wù)效果如何
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
24. 您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)該提供哪些與心理健康服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容
心理咨詢
心理健康知識(shí)講座
心理輔導(dǎo)活動(dòng)
提供心理健康讀物
建立心理健康檔案
組織社區(qū)活動(dòng)（唱歌、跳舞、跳操、打麻將、下棋等）
其他（請(qǐng)注明）
25. 您對(duì)社區(qū)心理健康服務(wù)的需求主要有哪些
緩解焦慮和抑郁情緒
提高自我認(rèn)知和情緒管理能力
解決人際關(guān)系問題
提供心理支持和鼓勵(lì)
了解心理健康知識(shí)
其他（請(qǐng)注明）
26. 您認(rèn)為社區(qū)提供的心理健康服務(wù)與您的需求是否匹配
完全匹配
較為匹配
一般
不太匹配
完全不匹配
27. 您對(duì)社區(qū)在老年人心理健康方面的支持有何建議或看法
關(guān)閉
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