農(nóng)村互助養(yǎng)老參與意愿及其影響因素調(diào)查問卷

敬愛的爺爺奶奶：

您好！現(xiàn)在我準(zhǔn)備做一項(xiàng)關(guān)于互助養(yǎng)老意愿的調(diào)研，希望各位爺爺奶奶可以幫忙回答一下以下的問題，你們的回答僅用作此次研究，對相關(guān)內(nèi)容絕對保密。謝謝各位配合！

一、個(gè)體特征

1、您的性別 :

A. 男B. 女

2、您的年齡 :

A. 55-59歲B. 60-69歲C. 70-79歲D. 80歲及以上

3、您的文化程度:

A. 未上過學(xué)B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中職中專E.大學(xué)及以上（大專、本科及以上）

4、您的健康狀況:

A. 極差B. 較差C. 一般D. 較好E. 很好

5、您的生活自理能力:

A. 完全不能自理B. 基本不能自理C. 一般D. 基本自理E. 完全自理

6、您的經(jīng)濟(jì)主要來源:

A. 勞動(dòng)收入B. 子女供養(yǎng)C. 政府補(bǔ)貼D. 退休金E. 其他來源

7、您目前的居住方式是:

A. 獨(dú)居B.與配偶一起居住C. 與子女同住D. 請人看護(hù)或住養(yǎng)老院E. 其他

8、您的年均收入?

A. 4000元及以下B. 4001~6000元C. 6001~8000元D. 8001-10000元E. 10000元以上

9.您對你當(dāng)前收入的滿意程度

A. 非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

二、行為認(rèn)知

1、你同意養(yǎng)兒防老的說法嗎?

A. 完全不贊同B. 不太贊同C. 中立D. 有些贊同E. 非常贊同

2、您在日常生活中感到孤獨(dú)嗎?

A. 從不孤獨(dú)B. 很少孤獨(dú)C. 偶爾孤獨(dú)D. 經(jīng)常孤獨(dú)E. 非常孤獨(dú)

3、您對未來的養(yǎng)老的擔(dān)憂程度?

A. 完全不擔(dān)心B. 不太擔(dān)心C. 一般D. 比較擔(dān)心E. 非常擔(dān)心

4、您對自己當(dāng)前養(yǎng)老情況的滿意度如何？

A. 非常不滿意B. 不滿意C. 一般D. 滿意E. 非常滿意

5、您對城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度如何?

A. 非常不滿意B. 不滿意C. 一般D. 滿意E. 非常滿意

三、家庭因素

1、您目前的婚姻狀況:

A.未婚B.喪偶C.離異D.已婚

2、您的子女?dāng)?shù)量是:

A.沒有子女B.1個(gè)子女C.2個(gè)子女D.3個(gè)子女E.4個(gè)及以上子女

3、您的子女探望頻率

A.幾乎不探望B.很少探望C.偶爾探望D.經(jīng)常探望E.非常頻繁

4、您與家庭成員之間的關(guān)系

A.非常不和諧B.不太和諧C.一般D.比較和諧E.非常和諧

5、您的家人對參與互助養(yǎng)老的支持度:

A. 強(qiáng)烈反對B.不太支持C. 一般D.比較支持E.強(qiáng)烈支持

四、社會(huì)支持

1、您與鄰里老年人的關(guān)系:

A.幾乎無交流B.極少交流C.偶爾交流D.經(jīng)常交流E.頻繁交流

2、村中組織老年活動(dòng)頻率:

A.從未組織過B.極少組織C.偶爾組織D.經(jīng)常組織E.頻繁組織

3、村基層組織對您生活關(guān)心程度:

A.從不關(guān)心B.極少關(guān)心C.偶爾關(guān)心D.經(jīng)常關(guān)心E.頻繁關(guān)心

4、村里的基礎(chǔ)設(shè)施情況：（圖書室、健身器材、衛(wèi)生室、活動(dòng)娛樂場所）

A. 非常滿完善B.比較完善C.一般D.比較不完善E.非常不完善

5、政府對互助養(yǎng)老宣傳情況:

A.從未宣傳B.極少宣傳C.偶爾宣傳D.經(jīng)常宣傳E.大力宣傳

五、參與互助養(yǎng)老意愿

1、您是否了解互助養(yǎng)老?

A.是B.否(跳轉(zhuǎn)第3題)

2、您是通過哪些渠道來了解的互助養(yǎng)老?

A. 電視/手機(jī)/電腦B. 報(bào)紙C.親戚朋友D. 村委宣傳E.其他

3、您愿意參與互助養(yǎng)老嗎?

A.是B.否（跳轉(zhuǎn)6題）

4、你愿意參與互助養(yǎng)老的主要原因?

A. 費(fèi)用較低B. 減輕兒女的奔波負(fù)擔(dān)C.人多不會(huì)孤單D. 服務(wù)周到為生活帶來便利E. 子女支持F．其他

5、您最希望從中獲取哪些服務(wù)?

A. 生活照料（做飯、打掃衛(wèi)生、購買生活用品）B. 精神慰藉（聊天傾述/日常陪拌）C. 文化娛樂D. 醫(yī)療保健護(hù)理（失能后的長期照料和康復(fù)指導(dǎo)、陪診就醫(yī)、吃藥提醒、康復(fù)指導(dǎo)）E. 應(yīng)急支持（在突發(fā)疾病、災(zāi)害、安全危機(jī)等緊急情況的即時(shí)得到幫助）F．其他

6、您不愿參加互助養(yǎng)老的主要原因?

A. 老了就要靠子女照顧B. 對養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施和質(zhì)量不放心C. 擔(dān)心花費(fèi)高D. 子女不支持E. 擔(dān)心不自由F．其他

7、您愿意成為互助養(yǎng)老的志愿者嗎?

A.是B.否（跳轉(zhuǎn)14題）

8、您愿意成為互助養(yǎng)老的志愿者的主要原因是?

A. 鄰里之間相互幫助是常情B. 實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值C. 未來希望得到他人的照顧D. 希望結(jié)交朋友，減少自身孤獨(dú)感E. 有較多的空閑時(shí)間F. 其他

9、您愿意提供的哪種互助養(yǎng)老服務(wù)?

A. 生活照料（做飯、打掃衛(wèi)生、購買生活用品）B. 精神慰藉（聊天傾述/日常陪拌）C. 文化娛樂（唱歌跳舞、老年晚會(huì)）D. 醫(yī)療保健護(hù)理（陪診就醫(yī)、吃藥提醒、康復(fù)指導(dǎo)）E. 應(yīng)急支持F. 其他

10、“您更愿意為哪些區(qū)域的老人提供服務(wù)?（多選）

A.本村民小組內(nèi)（步行10分鐘內(nèi)）B.鄰近村民小組（步行15-20分鐘）C.全村核心活動(dòng)區(qū)（步行20分鐘以上，如全村主要公共區(qū)域（村委、廣場、衛(wèi)生室））D.緊急情況可擴(kuò)大至全村（如獨(dú)居老人突發(fā)疾?。?/label>

11、“您希望以哪種頻率提供服務(wù)?

A、每年1-3次B、每季度1-3次C、每月1-3次D、每周1-3次E、每天1-3 次

12、您每次服務(wù)通常能持續(xù)多久?

選項(xiàng):A.1小時(shí)以內(nèi)（如僅送餐）B.1-3小時(shí)（如做飯+打掃）C.3-5小時(shí)（如陪診+代購）D.5小時(shí)以上（如全天陪伴）

13、您更傾向在以下哪種地點(diǎn)提供服務(wù)?

A. 上門服務(wù)（老人家中）B. 互助養(yǎng)老服務(wù)中心C. 村內(nèi)公共活動(dòng)點(diǎn)D.其他

14、您不愿意成為互助養(yǎng)老的志愿者的主要原因?

A. 沒有時(shí)間，影響個(gè)人生活B. 不愿意照顧C. 擔(dān)心照顧不好，責(zé)任大D. 擔(dān)心以后難以享受同等服務(wù)E. 其他

我們的調(diào)查結(jié)束了，您辛苦了！再次向您表示感謝！我們還會(huì)對問卷進(jìn)行回訪，希望到時(shí)候訪問到您，請留下您的聯(lián)系電話：

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