老年冠心病患者自我健康管理能力現(xiàn)狀調(diào)查問卷

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1. 您的年齡:

2. 您的性別是：

男女

3. 您的受教育程度是：

小學(xué)及以下初中高中/中專/大專本科及以上

4. 您的月收入是

0~10001500~25003000~40005000以上

5. 您的婚姻狀況是：

未婚已婚喪偶離婚

6. 您的居住情況是：

獨(dú)居與配偶居住在一起與子女居住在一起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

7. 您被明確診斷為冠心病的時(shí)間：

＜6個(gè)月6個(gè)月-1年1-3年3-5年＞5年

8. 您有無出現(xiàn)過以下冠心病并發(fā)癥情況：

心力衰竭休克心律失常栓塞腦卒中乳頭肌斷裂心室壁瘤心梗綜合征無以上情況

9. 目前接受的冠心病治療方式:

單純藥物治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI,如支架植入）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG,如搭橋手術(shù)）藥物＋介入治療藥物＋手術(shù)治療未接受規(guī)范治療

10. 您目前是否有同住人員:

有無（獨(dú)自居?。?/label>

11. 若需要照護(hù)，是否有固定照護(hù)者:

有固定照護(hù)者無固定照護(hù)者，由同住人員輪流照護(hù)無固定照護(hù)者，需要時(shí)臨時(shí)找人幫忙

12. 日常照護(hù)的頻率:

24小時(shí)全天候照護(hù)白天照護(hù)（約8-12小時(shí)/天）僅晚間照護(hù)（如協(xié)助睡前用藥、夜間觀察）每周固定2-3次照護(hù)僅在身體不適時(shí)臨時(shí)照護(hù)

（一）日常生活管理方面

13. 過去三個(gè)月內(nèi)，您的飲食鹽份攝入情況?(根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽3-5g)

每月鈉鹽＞210g每月鈉鹽180-210g每月鈉鹽150-179g每月鈉鹽120-149g每月鈉鹽＜120g

過去一周內(nèi)，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況？（采用2007年中國成人血脂異常防治指南膳食評價(jià)表

14.

您近1 周吃肉是否＜75g/d:

是否

15. 您吃肉種類:

瘦肉肥瘦肉肥肉內(nèi)臟

16. 您近1周吃蛋數(shù)量:

0-3個(gè)/周4-7個(gè)/周7個(gè)以上/周

17. 您近1周吃煎炸食品數(shù)量（油餅、油條、炸糕等）

未吃1-4次/周5-7次/周7次以上/周

18. 您近1周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù):

未吃1-4次/周5-7次/周

19. 過去三個(gè)月中，您飲酒的情況怎樣?

每次＞60ml 純酒精量（啤酒＞520ml，葡萄酒＞180ml，白酒＞45ml每次40ml-60ml 純酒精量（啤酒350-520ml，葡萄酒120-180ml，白酒30-45ml）每次＜40ml 純酒精量（啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml）且經(jīng)常飲酒每次＜40ml 純酒精量（啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml）且偶爾飲酒從不飲酒

20. 過去三個(gè)月中，您吸煙的情況怎樣？

6支以上/日3-5支/日1-3支/日偶爾吸從來不吸

21. 過去三個(gè)月，您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)？

從來不幾乎不有時(shí)經(jīng)常總是

22. 過去三個(gè)月中，您是否能平衡工作，活動和休息？

從來不幾乎不有時(shí)經(jīng)常總是

23. 過去三個(gè)月中，您是否能保持日常生活規(guī)律？

從來不幾乎不有時(shí)經(jīng)常總是

24. 過去三個(gè)月中，您參與推薦的活動和鍛煉的情況怎樣？

從來不參加參與推薦的活動（如快走.游戲.跳舞.打太極拳.爬樓梯等）參與推薦的活動每周不到30分鐘參與推薦的活動周每周30-60分鐘參與推薦的活動每周1-3小時(shí)參與推薦的活動每周3小時(shí)以上

（二）疾病醫(yī)學(xué)管理方面

25. 過去三個(gè)月中，您是否能自己監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況（次數(shù).程度.持續(xù)時(shí)間）？

從不記錄心絞痛發(fā)作的情況每15-30天記錄一次每7-14天記錄一次每3-7天記錄一次每1-2天記錄一次

26. 過去三個(gè)月中，您的復(fù)查次數(shù)為？

過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為0次過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為1次過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為2次過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)為3次過去3月內(nèi)復(fù)查次數(shù)＞4次

過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗？

27. 1 接種流感疫苗次數(shù):

0次1次2次3次4次5次6次

28. 2 接種肺炎疫苗次數(shù):

0次1次2次

29. 標(biāo)題

從來不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是

過去三個(gè)月中，您能嚴(yán)格按處方服藥嗎？

過去三個(gè)月，您是否能隨身攜帶急救藥物？

過去三個(gè)月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，您能識別并正確自救嗎？

您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識嗎？

30. 情緒管理

從來不
幾乎不
有時(shí)
經(jīng)常
總是

過去三個(gè)月中，當(dāng)您緊張、激動時(shí)，能采用自我放松的技巧嗎？

過去三個(gè)月中，當(dāng)您情緒低落時(shí)，能鼓勵自己振作嗎？

過去三個(gè)月，您有使疾病不影響自己的信心嗎/

過去三個(gè)月中，您嫩從事喜歡的休閑娛樂嗎？

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