慢阻肺病人健康管理調(diào)查問卷

感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解慢阻肺患者的健康管理情況，您的回答對我們非常重要。請根據(jù)您的實際情況填寫以下問題，所有信息將嚴格保密。
1. 姓名：______ 電話：_______________
患者一般情況
2. 出生日期
3. 民族
4. 其他民族
5. 性別
6. 身高（cm）
7. 體重（kg）
8. 婚姻狀況
9. 吸煙史
10. 現(xiàn)吸煙情況：吸煙史___年；___支/天
11. 曾吸煙情況：吸煙史___年；___支/天；戒煙___年
12. 是否有職業(yè)暴露史或化學物質(zhì)暴露史（如化工廠工作等）
13. 是否存在室內(nèi)空氣污染（如烹飪導致的油煙，生物燃料燃燒）
急性加重（慢阻肺患者）
14. 過去一年是否曾因咳嗽/咯痰/喘息/胸悶等癥狀加重而住院治療
15. 住院次數(shù)
16. 過去1年急性加重（如住院，嚴重的呼吸困難，憋喘等）次數(shù)
17. 急性加重特征
18. 是否在接觸過敏源（花粉，換季等）出現(xiàn)憋喘和呼吸困難
既往史
19. 確診慢阻肺時間
20. 慢阻肺病程（年）
21. 是否曾被診斷為以下疾病
22. 其他過敏性疾病:___
23. 是否長期服用降脂藥物如他汀
24. 具體降脂藥物名稱
25. 家族中是否有過敏性疾病患者如（哮喘，過敏性鼻炎，蕁麻疹，濕疹等）
26. 家族中是否有COPD患者
改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)(mMRC)
27. mMRC 分級
以下問題請回想過去一周的情況，從0到5分選一個數(shù)字。0分表示一點都沒有這個問題，感覺很好；3分表示中等程度，有點明顯，但還能忍受；5分表示最嚴重的程度，感覺非常難受，完全被它困擾。
28. 0分:我從不咳嗽                                                                                                         5分：我一直咳嗽
29. 0分:我一點痰也沒有                                                                                        5分：我有很多很多痰
30. 0分:我一點也沒有胸悶的感覺                                                                5分：我有很重的胸悶的感覺
31. 0分：當我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來   5分：當我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來
32. 0分：我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響          5分：我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響
33. 0分：盡管我有肺病，我還是很有信心外出             5分：因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過
34. 0分：我睡眠非常好                                      5分：因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
35. 0分：我精力旺盛                                          5分：我一點精力都沒有
目前用藥情況
36. 目前使用藥物
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