貴州留守兒童心理健康調(diào)查問卷
親愛的同學 : 你好 ! 為了解大家的心理狀態(tài) , 幫助大家更好地學習和生活 , 我們開展此次問卷調(diào)查 。 問卷答案無對錯之分 , 所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析 , 嚴格保密個人信息 , 請根據(jù)你的真實情況填寫 , 感謝你的配合 !
一、基本信息
1. 你的性別:
男
女
2. 你的年級:
小學(1-3年級)
小學(4-6年級)
初中
高中
3. 父母外出務(wù)工情況:
父親外出,母親在家
母親外出,父親在家
父母均外出
父母均在家(若選此項,無需繼續(xù)填寫)
4. 父母外出務(wù)工時長:
1年及以下
1-3年(含3年)
3-5年(含5年)
5年以上
5. 你目前的居住情況:
和祖父母/外祖父母同住
和其他親戚同住
獨自居住
住校
二、情緒狀態(tài)
6. 過去一個月,你感到開心的頻率:
每天都開心
經(jīng)常開心
偶爾開心
很少開心
幾乎不開心
7. 當遇到困難或不開心的事時,你會感到焦慮、難過嗎?
經(jīng)常會,且很難緩解
偶爾會,很快能調(diào)整
很少會
從來不會
8. 你是否經(jīng)常覺得孤獨,渴望有人陪伴?
經(jīng)常是
偶爾是
很少是
從來不是
三、人際關(guān)系
9. 你和同學的相處情況:
關(guān)系很好,有很多好朋友
關(guān)系一般,有幾個能說話的同學
關(guān)系較差,很少和同學交流
經(jīng)常和同學發(fā)生矛盾
10. 你是否愿意向老師傾訴自己的想法或煩惱?
非常愿意,經(jīng)常主動傾訴
愿意,但只在有困難時傾訴
不太愿意,怕老師批評
完全不愿意
11. 你和照顧你的家人(如祖父母)溝通頻率:
每天都溝通,無話不談
經(jīng)常溝通,分享日常小事
偶爾溝通,只說必要的事
很少溝通,沒什么可說的
四、學習與生活適應(yīng)
12. 你對學習的興趣:
非常感興趣,主動學習
比較感興趣,能按時完成作業(yè)
不太感興趣,需要督促才學習
完全沒興趣,不想學習
13. 遇到學習難題時,你會怎么做?
主動問老師或同學
自己查資料嘗試解決
暫時放下,等老師講解
直接放棄
14. 你是否能獨立完成日常家務(wù)(如整理房間、洗碗)?
完全能獨立完成
基本能完成,偶爾需要幫助
不太會,需要家人指導
完全不會,都是家人做
五、對父母外出的看法
15. 你對父母外出務(wù)工的態(tài)度:
理解,知道是為了家庭
有點不開心,但能接受
很不開心,希望父母回家
無所謂
16. 你和父母聯(lián)系的頻率:
每天都聯(lián)系
每周聯(lián)系2-3次
每月聯(lián)系1-2次
很少聯(lián)系,幾個月一次
17. 當想念父母時,你會:
打電話/視頻告訴他們
默默想念,不告訴別人
做其他事轉(zhuǎn)移注意力
感到難過,影響心情
關(guān)閉
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