分娩態(tài)度問卷CAQ
親愛的準媽媽:
您好!我們正在進行一項有關孕婦產(chǎn)前分娩恐懼程度現(xiàn)狀的調(diào)查研究,本調(diào)查采取自愿參加、不記名的方式,十分感激您配合我們完成此調(diào)查!
1. 我害怕在分娩時不能控制自己的行為,失去自控能力
從來沒有
輕度
中度
重度
2. 我很害怕生孩子
從來沒有
輕度
中度
重度
3. 我曾做過關于分娩的噩夢
從來沒有
輕度
中度
重度
4. 我害怕分娩時失血過多
從來沒有
輕度
中度
重度
5. 我害怕自己在分娩時不能很好的配合醫(yī)生,幫倒忙
從來沒有
輕度
中度
重度
6. 我害怕出生的孩子患有疾病
從來沒有
輕度
中度
重度
7. 我暈針,害怕注射造成的疼痛
從來沒有
輕度
中度
重度
8. 我害怕在分娩時一個人留在房間里
從來沒有
輕度
中度
重度
9. 我害怕自然分娩不順利,必須轉(zhuǎn)做剖腹產(chǎn)
從來沒有
輕度
中度
重度
10. 我害怕分娩時發(fā)生會陰撕裂
從來沒有
輕度
中度
重度
11. 我害怕孩子在分娩過程中受損傷
從來沒有
輕度
中度
重度
12. 我害怕子宮收縮產(chǎn)生的疼痛
從來沒有
輕度
中度
重度
13. 一想到即將到來的分娩,我就感到不安
從來沒有
輕度
中度
重度
14. 我害怕醫(yī)院的環(huán)境
從來沒有
輕度
中度
重度
15. 我害怕沒有得到我期望的照護
從來沒有
輕度
中度
重度
16. 總的來說,我對分娩的恐懼程度為:
從來沒有
輕度
中度
重度
17. 您的年齡(周歲)(20-40歲)
18. 文化程度
初中及以下
高中或中專
大專或本科
碩士及以上
19. 職業(yè)
公司職員
事業(yè)單位人員
自由職業(yè)
無業(yè)
20. 居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
21. 您的家庭月收入
<3000
3000~7000
>7000
22. 您的孕次
初產(chǎn)婦
經(jīng)產(chǎn)婦
23. 您期望的分娩方式
順產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
24. 你對分娩知識有無了解
非常了解
一般了解
不了解
25. 你的孕周是(28周——40周選其一)
26. 醫(yī)保類型
醫(yī)保
農(nóng)村合作醫(yī)療
自費
27. 您的身高(cm)
28. 您的體重(kg)
29. 您是否同意參與本次調(diào)查
是
否
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