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高血壓患者飲食依從性問卷
尊敬的參與者：感謝您參與本次調查！本問卷旨在
了解高血壓患者的生活方式及健康需求，為改善慢
性病管理提供參考。您的回答將嚴格保密，僅用于
統(tǒng)計分析。填寫要求：1、請根據實際情況在合適
選項打”√“或橫線填寫。2、若無特殊說明，均為單
選題。隱私保護：*匿名填寫，數據僅用于研究，不泄露任何個人信息
一、基本信息
1.?性別:
A. 男
B. 女
2.年齡:
A. 40 - 49歲
B. 50 - 59歲
C. 60 - 69歲
D. 70歲及以上
3.文化程度:
A. 小學及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專
E. 本科及以上
4.您每月的收入是多少？
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8001元以上
5. 高血壓病程:
A. 1年以內
B. 1 - 3年
C. 4 - 6年
D. 7年及以上
6.居住情況:
A. 獨居
B. 和家人一起居住
7.有無高血壓家族史:
A. 有
B. 無
8.BMI指數:
A. <18.5
B. 18.5 - 23.9
C. 24 - 27.9
D. >28
二、飲食知識認知
1. 您是否了解高血壓患者的飲食原則?
A. 是
B. 否
2. 您認為高血壓患者飲食中應限制的營養(yǎng)素包括
A. 鹽
B. 脂肪
C. 糖
D. 鉀
E. 鈣
F. 不清楚
3. 您是否知道高血壓患者適宜多吃的食物類型:
A. 蔬菜
B. 水果
C. 全谷物
D. 低脂奶制品
E. 不清楚
三、日常飲食行為
1.?您在烹飪時會使用控鹽勺嗎?
A. 總是會
B. 經常會
C. 偶爾會
D. 從不
2.?您是否關注食品包裝上的營養(yǎng)成分表，特別是鹽、脂肪和糖分含量?
A. 每次都會
B. 大部分時間會
C. 偶爾會
D. 從不
3. 您每天食用油的使用量大概是:
A. 少于25克
B. 25 - 30克
C. 30 - 40克
D. 40克以上
4.?您日常主食中粗糧（如玉米、燕麥、紅薯等）的占比大概是:
A. 0 - 20%
B. 20% - 50%
C. 50% - 80%
D. 80% - 100%
5.?您每天蔬菜的攝入量大約為:
A. 少于200克
B. 200 - 350克
C. 350 - 500克
D. 500克以上
6.?您每天水果的攝入量大約為:
A. 少于100克
B. 100 - 200克
C. 200 - 350克
D. 350克以上
7.?您每周吃油炸食品的次數是:
A. 從不
B. 1 - 2次
C. 3 - 4次
D. 5次及以上
8.?您每周喝含糖飲料的次數是:
A. 從不
B. 1 - 2次
C. 3 - 4次
D. 5次及以上
四、飲食行為影響因素
1. 您在遵循高血壓飲食原則時，遇到的主要困難是:
A. 口味不習慣，難以堅持
B. 家人飲食習慣不同，影響自己
C. 外出就餐時，難以選擇合適食物
D. 不清楚具體的飲食要求
E. 工作忙，沒時間準備健康飲食
F. 其他
2.?您的家人對您遵循高血壓飲食原則的態(tài)度是:
A. 非常支持，會配合我一起調整飲食
B. 比較支持，會在一定程度上照顧我的飲食需求
C. 一般，不太關注我的飲食
D. 不支持，認為沒有必要
五、飲食依從性自我評估
1.?您覺得自己對高血壓飲食原則的依從性如何?
A. 非常好，能嚴格按照飲食原則執(zhí)行
B. 較好，基本能遵循飲食原則，偶爾會有偏差
C. 一般，知道飲食原則，但經常難以做到
D. 較差，很難按照飲食原則調整飲食
2.?您認為飲食對控制高血壓病情的重要性如何?
A. 非常重要，對病情控制有很大影響
B. 比較重要，能起到一定輔助作用
C. 一般，不太清楚飲食與病情的關系
D. 不重要，覺得飲食對病情影響不大
2.?您認為飲食對控制高血壓病情的重要性如何?
A. 非常重要，對病情控制有很大影響
B. 比較重要，能起到一定輔助作用
C. 一般，不太清楚飲食與病情的關系
D. 不重要，覺得飲食對病情影響不大
2.?您認為飲食對控制高血壓病情的重要性如何?
A. 非常重要，對病情控制有很大影響
B. 比較重要，能起到一定輔助作用
C. 一般，不太清楚飲食與病情的關系
D. 不重要，覺得飲食對病情影響不大
2.?您認為飲食對控制高血壓病情的重要性如何?
A. 非常重要，對病情控制有很大影響
B. 比較重要，能起到一定輔助作用
C. 一般，不太清楚飲食與病情的關系
D. 不重要，覺得飲食對病情影響不大
1.控制鈉鹽的攝入，少吃過咸的食物（如腌菜、咸菜、火腿腸、膨化食品等）
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
2.少吃高脂食物（如油炸食品、肥肉、奶油、雪糕、冰淇淋等）
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
3.少吃膽固醇高的食物（如動物內臟、魚子、蛋黃、動物的皮等）
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
4.選擇適量優(yōu)質蛋白食物（如牛奶、魚、瘦肉、大豆等）
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
5.選擇適量降壓、降血糖的食物（如蘿卜、胡蘿卜、芹菜、木耳等）
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
6.少吃刺激性強的食物（如辣椒、過冷、過熱的食物等）
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
7.多吃新鮮蔬菜
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
8.注意營養(yǎng)均衡
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
9.控制體重
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
10.多食富含纖維食物，防止大便干燥
A.從不
B.很少
C.有時
D.經常
E.總是
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