肺結(jié)節(jié)患者健康狀況調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解肺結(jié)節(jié)患者的基本情況、生活習(xí)慣、患病情況及情緒狀態(tài)等信息。您的回答對(duì)我們的研究非常重要，請根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。
一、個(gè)人信息
1. 您的姓名：
2. 性別
3. 請輸入您的身份證號(hào)碼：
4. 請輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
5. 家庭住址:
6. 出生日期
7. 職業(yè)
8. 民族
9. 婚姻狀況
10. 文化程度
11. 您的家庭人均月收入為以下哪個(gè)水平？
12. 您目前看病報(bào)銷主要用的是什么類型的醫(yī)保？（請根據(jù)您的醫(yī)?？?看病報(bào)銷情況選擇）？
二、生活習(xí)慣
13. 您是否吸煙？（吸煙指每天至少吸一支煙，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月及以上）
14. 開始吸煙年齡
15. 現(xiàn)在平均每天吸煙支數(shù)
16. 開始吸煙年齡
17. 開始戒煙年齡
18. 戒煙前平均每天吸煙支數(shù)
19. 戒煙是否在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后
三、患病情況
20. 您是什么時(shí)候檢查出來有肺結(jié)節(jié)的？
21. 是篩查發(fā)現(xiàn)的還是因病就醫(yī)？
22. 首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)，您是在哪一類醫(yī)院就診的？
23. 首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)，您就診于哪個(gè)科室？
24. 您身體其他部位是否有結(jié)節(jié)？
25. 您是否患有其他呼吸系統(tǒng)疾病?
26. 具體是
27. 您是否患有其他疾病?
28. 具體是
29. 是否有腫瘤家族史
30. 腫瘤家族史親屬關(guān)系
四、HADS情緒評(píng)分（請閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，選出其中最符合您過去一個(gè)月的情緒評(píng)分）
31. 一想到肺結(jié)節(jié)，我就感到緊張
32. 自從查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我總是感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生
33. 自從查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我的心中充滿煩惱
34. 查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我還能夠安閑而輕松地坐著
35. 一想到肺結(jié)節(jié)，我就感到有點(diǎn)害怕，心里發(fā)慌，忐忑不安
36. 一想到肺結(jié)節(jié)，我有點(diǎn)坐立不安，好像非要活動(dòng)不可
37. 一想到肺結(jié)節(jié)，我會(huì)突然有恐慌感
38. 查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
39. 查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我還能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
40. 查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我還能感到愉快
41. 自從查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我好像感到情緒在漸漸低落
42. 自從檢查出肺結(jié)節(jié)，我對(duì)自己的儀容失去興趣
43. 查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我對(duì)一切都是樂觀地向前看
44. 查出自己有肺結(jié)節(jié)后，我還能欣賞一本好書或好的廣播電視節(jié)目
五、STAI-6焦慮評(píng)分（請閱讀以下每一條陳述，并在右側(cè)選出最符合您此刻心情的選項(xiàng)）
45. 請閱讀以下每一條陳述，并在右側(cè)選出最能表明您此刻感受的選項(xiàng)，注意不要在任何一個(gè)陳述上花費(fèi)太多時(shí)間，只需給出最能描述您當(dāng)前感受的答案即可。
  • 沒有
  • 有點(diǎn)
  • 中等
  • 非常
我感到平靜
我很緊張
我感到不安
我感到放松
我感到滿足
我很擔(dān)心
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