2型糖尿病患者自我管理能力行為量表[復制]
尊敬的病友:您好!此表是為了了解您近期血糖情況及自我管理能力,請您根據(jù)實際情況進行填寫。
1. 平時嚴格控制飲食
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
2. 出門到熟悉的地方用餐(如朋友、親戚家)時仍控制飲食:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
3. 與不熟悉的人一起用餐時仍控制飲食:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
4. 在假日、生日或外出應(yīng)酬時仍控制飲食:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
5. 在同一類食物中進行食物代換:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
6. 定時用餐:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
7. 平時堅持鍛煉:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
8. 繁忙時仍堅持鍛煉:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
9. 主觀上不想運動時仍堅持鍛煉:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
10. 周末或假日仍堅持鍛煉:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
11. 平時遵醫(yī)囑按時服藥:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
12. 出門在外時仍按時服藥:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
13. 遵醫(yī)囑按量服藥:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
14. 平時定期監(jiān)測血糖或尿糖:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
15. 出門在外時仍定期監(jiān)測血糖或尿糖:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
16. 記錄每次血糖或尿糖的測定值:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
17. 感到不舒服時增加血糖或尿糖的監(jiān)測次數(shù):
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
18. 平時穿軟底、寬松、透氣的鞋襪:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
19. 每日檢查足部并在足部涂抹潤膚露:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
20. 外出應(yīng)酬仍穿軟底、寬松、透氣的鞋:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
21. 按規(guī)定修剪趾甲:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
22. 足部有異常時立即找醫(yī)護人員處理:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
23. 血糖控制不佳時及時找醫(yī)生處理:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
24. 自覺血糖太低時采取正確的自我處理措施:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
25. 血糖比平時高時采取正確的自我處理措施:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
26. 運動時采取預防低血糖措施:
A 完全做到
B 經(jīng)常做到
C 有時做到
D 很少做到
E 完全沒做到
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