一般資料調(diào)查表

您好，非常感謝您能參與本次調(diào)查，請根據(jù)實(shí)際填寫以下信息，本研究所有資料僅供研究使用，我們將嚴(yán)格保密，感謝您的參與！

1. 性別

男女

2. 年齡

3. 婚姻狀況

已婚其他（未婚/離異/喪偶）

4. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上

5. 職業(yè)

務(wù)農(nóng)工人公務(wù)員/事業(yè)編/企業(yè)職員個(gè)體離退體無業(yè)

6. 居住地

城市縣城鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村

7. 家庭人均月收入

＜2000元2000-6000元>6000元

8. 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保職工醫(yī)保其他（自費(fèi)/商業(yè)保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療）

9. 吸煙史

有無

10. 飲酒史

有無

11. 家族病史

有無

12. 有無接受過營養(yǎng)教育

有無

13. 是否需要飲食營養(yǎng)指導(dǎo)

是否

14. 患病時(shí)間

＜1年1-3年>3年

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