農(nóng)村乳腺癌內(nèi)分泌治療骨關(guān)節(jié)癥狀患者經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀分析

親愛(ài)的患者朋友：
您好！此次調(diào)查的目的是了解您在治療過(guò)程中遇到的困難，收集的資料僅用于數(shù)據(jù)分析和科學(xué)研究，以便今后為您提供更好的服務(wù)，這將花費(fèi)您幾分鐘的寶貴時(shí)間， 請(qǐng)相信我們不會(huì)泄露您的任何隱私，向您致以深切的謝意!
本次調(diào)查共三部分，我們將采取不記名的方式，請(qǐng)您根據(jù)提示按您的切身感受填寫。
祝您身體健康、工作順利!

患者一般資料

A1 性別:
A2 年齡: 歲(請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)際年齡)
A3 文化程度:
A4 婚姻:
A5您所居住的地區(qū)是（居住時(shí)間≥1年）：
A6子女情況:
A7 患病前工作情況:
A8居住方式：
A9醫(yī)療支付方式
A10你目前的醫(yī)保類型是？（單選）
A11個(gè)人月總收入（元）:
A12家庭月總收入（元）:

內(nèi)分泌治療骨關(guān)節(jié)癥狀評(píng)估

1.你目前在服用哪一種藥物？（單選）
2.您已接受內(nèi)分泌治療的時(shí)長(zhǎng)：
3.癥狀首次出現(xiàn)的時(shí)間（從開(kāi)始治療算起）：
4.您的癥狀主要累及哪些部位（可多選）：
5.過(guò)去1個(gè)月內(nèi)，您骨關(guān)節(jié)疼痛的平均程度（1-10分，1分=無(wú)痛，10分=最劇烈疼痛）：
6.骨關(guān)節(jié)癥狀對(duì)您日?；顒?dòng)的影響（如走路、穿衣、做家務(wù)）：
7.您是否因骨關(guān)節(jié)癥狀尋求過(guò)幫助（如就醫(yī)、調(diào)整藥物、物理治療）：
8.您的乳腺癌病理類型是？
9.您的乳腺癌病理分期是：
其他補(bǔ)充（可選填：您是否有其他想補(bǔ)充的關(guān)于內(nèi)分泌治療骨關(guān)節(jié)癥狀的感受或建議：）

經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表（COST-PROM)

指導(dǎo)語(yǔ)：此量表是為了全面了解您在接受治療后目前的經(jīng)濟(jì)狀況，請(qǐng)?jiān)谒x答案上打 “?”，以表明在過(guò)去的 7 天中最適合您的情況 

  • 完全沒(méi)有
  • 有一點(diǎn)
  • 有一些
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
1.我有足夠的存款、退休金或資產(chǎn)來(lái)支持我的醫(yī)療費(fèi)用
2.我自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用超出了我的預(yù)期
3.由于我的疾病或治療，我擔(dān)心將來(lái) 會(huì)有經(jīng)濟(jì)問(wèn)題
4.對(duì)于治療疾病的總開(kāi)銷我感到自己沒(méi)有選擇的余地
5.不能像以前那樣工作和做出貢獻(xiàn)，讓我感到很沮喪
6.我對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)狀況較為滿意
7.我有能力支付我的每月日常開(kāi)銷
8.我有經(jīng)濟(jì)壓力
9.我很擔(dān)心我是否能維持目前的工作和收入
10.由于疾病或治療，已經(jīng)使我對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)狀況不滿意
11.我認(rèn)為我的經(jīng)濟(jì)狀況在我的掌控 范圍內(nèi)
心理彈性量表（CD-RISC-10）
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1.當(dāng)事情發(fā)生變化時(shí)我能夠適應(yīng)
2.無(wú)論人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理它
3.面臨難題時(shí)，我試著去看到事物積極的一面
4.經(jīng)歷磨難會(huì)讓我更有力量
5.我很容易從疾病、受傷或困難中恢復(fù)過(guò)來(lái)
6.我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標(biāo)
7.壓力之下，我仍然能夠集中精力地思考問(wèn)題
8.我不會(huì)輕易地被失敗打倒
9.在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時(shí)，我是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人
10.我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺(jué)，如悲傷、害怕和生氣
領(lǐng)悟社會(huì)支持量表
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問(wèn)題時(shí)有些（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂(lè)與憂傷
3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭討論我的難題
9.我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
10.在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
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