學(xué)生信息采集

各位同學(xué)，歡迎來到大學(xué)，為了方便老師更快的了解你的情況，所以編輯了此條問卷，請大家根據(jù)自身情況如實回答，所填寫的答案僅用于資料收集，請大家放心！

1. 姓名

2. 班級

康復(fù)2505康復(fù)2506

3. 宿舍樓棟

3棟9棟10棟

4. 宿舍號及床號（例如：107-1）

5. 聯(lián)系電話

6. 家長姓名：_________ 關(guān)系：___（比如：父子）
電話：____________

7. 家庭詳細(xì)地址（比如：湖南省湘潭市岳塘區(qū)金水灣1棟1單元1502）

8. 家庭經(jīng)濟情況

好（生活費2000以上）一般（生活費600-1000）較差（600以下）

9. 身體健康情況

健康一般較差

10. 心理健康情況

心理健康，適應(yīng)環(huán)境良好心理亞健康，存在短期情緒困擾心理問題，情緒、行為困擾持續(xù)1個月以上心理疾病，曾就醫(yī)診斷或正在持續(xù)治療

11. 愛好及特長情況（擅長、喜歡都可）

12. 擔(dān)任班干部經(jīng)歷

是否

13. 是否想競選班干部

是否

14. 想競選班干部的職務(wù)

班長副班長團支書組織委員宣傳委員學(xué)習(xí)委員紀(jì)律委員生活委員文體委員勞動委員心理委員

15. 曾獲獎情況

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