九中心理健康篩查復(fù)做統(tǒng)計(jì)表

1. 姓名
2. 年級(jí)
3. 班級(jí)
4. 性別
5. 家庭住址
6. 家庭基本情況
7. 你夜里睡覺(jué)時(shí)，是否總想著明天的功課?
8. 老師在向全班提問(wèn)時(shí)，你是否會(huì)覺(jué)得是在問(wèn)自己而感到不安?
9. 你是否一聽(tīng)說(shuō)“要考試”心里就緊張?
10. 你考試成績(jī)不好時(shí)，心里是否感到不快?
11. 你學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí)，是否總是提心吊膽?
12. 考試時(shí)，當(dāng)你想不起來(lái)以前學(xué)過(guò)的知識(shí)時(shí)，你是否會(huì)感到焦慮?
13. 你考試后，在沒(méi)有知道成績(jī)之前，是否總是放心不下?
14. 你是否一遇到考試，就擔(dān)心會(huì)考?jí)?
15. 你是否希望考試能順利通過(guò)?
16. 你在沒(méi)有完成任務(wù)之前，是否總擔(dān)心完不成任務(wù)?
17. 你當(dāng)著大家的面朗讀課文時(shí)，是否總是擔(dān)心讀錯(cuò)?
18. 你是否認(rèn)為學(xué)校里得到的學(xué)習(xí)成績(jī)總是不大可靠的?
19. 你是否認(rèn)為你比別人更擔(dān)心學(xué)習(xí)?
20. 你是否做過(guò)考試考?jí)牧说膲?mèng)?
21. 你是否做過(guò)學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí)，受到爸爸媽媽或老師批評(píng)的夢(mèng)?
22. 你是否經(jīng)常覺(jué)得有同學(xué)在背后說(shuō)你的壞話?
23. 你受到父母批評(píng)后，是否總是放在心上想不開(kāi)?
24. 你在游戲或與別人的競(jìng)爭(zhēng)中輸給了對(duì)方，是否就不想再干了?
25. 人家在背后議論你，你是否感到討厭?
26. 你在大家面前或被老師提問(wèn)時(shí)，是否會(huì)臉紅?
27. 你是否很擔(dān)心叫你擔(dān)任班干部?
28. 你是否總是覺(jué)得好像有人總是在注意你?
29. 在工作或?qū)W習(xí)時(shí)，如果有人注意你，你心里是否會(huì)緊張?
30. 你受到批評(píng)時(shí)，心里是否不愉快?
31. 你受到老師批評(píng)時(shí)，心里是否總是不安?
32. 同學(xué)們?cè)谛r(shí)，你是否也不大會(huì)笑?
33. 你是否覺(jué)得到同學(xué)家里去玩不如在自己家里玩?
34. 你和大家在一起時(shí)，是否也覺(jué)得自己是孤單的一個(gè)人?
35. 你是否覺(jué)得和同學(xué)一起玩，還不如自己一個(gè)人玩?
36. 同學(xué)們?cè)诮徽剷r(shí)，你是否不想加入?
37. 你和大家在一起時(shí)，是否覺(jué)得自己是個(gè)多余的人?
38. 你是否討厭參加運(yùn)動(dòng)會(huì)和文藝演出?
39. 你的朋友是否很少?
40. 你是否不喜歡和別人談話?
41. 在人多的地方，你是否覺(jué)得很怕?
42. 你在籃球、排球、足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時(shí)，心里是否一直認(rèn)為自己不好?
43. 你受到批評(píng)后，是否總認(rèn)為自己不好?
44. 別人笑你的時(shí)候，你是否認(rèn)為是自己做錯(cuò)了什么事?
45. 你學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí)，是否總是認(rèn)為是自己不用功的緣故?
46. 你失敗的時(shí)候，是否總是認(rèn)為是自己的責(zé)任?
47. 大家受到責(zé)備時(shí)，你是否認(rèn)為主要是自己的過(guò)錯(cuò)?
48. 你在乒乓球、羽毛球、籃球、足球、拔河、廣播操等體育比賽時(shí)，是否一出錯(cuò)就特別留神?
49. 碰到為難的事情時(shí)，你是否認(rèn)為自己難以應(yīng)付?
50. 你是否有時(shí)會(huì)后悔，那事要是不做就好了?
51. 你和同學(xué)吵架以后，是否總是認(rèn)為是自己的錯(cuò)?
52. 你心里是否總是想為班級(jí)做點(diǎn)好事?
53. 你學(xué)習(xí)的時(shí)候，思想是否經(jīng)常開(kāi)小差?
54. 你把東西借給別人時(shí)，是否擔(dān)心別人會(huì)把東西弄壞?
55. 碰到不順利的事情時(shí)，你心里是否很煩躁?
56. 你是否非常擔(dān)心家里有人生病或死去?
57. 你是否在夢(mèng)里夢(mèng)見(jiàn)到過(guò)死去的人?
58. 你對(duì)收音機(jī)和汽車的聲音特別敏感?
59. 你心里是否總覺(jué)得好像有什么事沒(méi)有做好?
60. 你是否擔(dān)心會(huì)發(fā)生什么意外的事?
61. 你在決定要做什么事時(shí)，是否總是猶豫不決?
62. 你手上是否經(jīng)常出汗?
63. 你害羞時(shí)是否會(huì)臉紅?
64. 你是否經(jīng)常頭痛?
65. 你被老師提問(wèn)時(shí)，心里是否總是很緊張?
66. 你沒(méi)有參加運(yùn)動(dòng)，心臟是否也經(jīng)常噗通噗通地跳?
67. 你是否很容易疲勞?
68. 你是否很不愿意吃藥?
69. 夜里你是否很難入睡?
70. 你是否覺(jué)得身體好像有什么毛病?
71. 你是否經(jīng)常認(rèn)為自己的體型和面孔比別人難看?
72. 你是否經(jīng)常覺(jué)得腸胃不好?
73. 你是否經(jīng)常咬指甲?
74. 你是否舔手指頭?
75. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難?
76. 你去廁所的次數(shù)是否比別人多?
77. 你是否很怕到高的地方去?
78. 你是否害怕很多東西?
79. 你是否經(jīng)常做惡夢(mèng)?
80. 你膽子是否很小?
81. 夜里，你是否很怕一個(gè)人在房間里睡覺(jué)?
82. 你乘車穿過(guò)隧道或路過(guò)高橋時(shí)，是否很害怕?
83. 你是否喜歡整夜開(kāi)著燈睡覺(jué)?
84. 你聽(tīng)到打雷聲是否非常害怕?
85. 你是否非常害怕黑暗?
86. 你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你?
87. 你是否經(jīng)常生氣?
88. 你是否不想得到好的成績(jī)?
89. 你是否經(jīng)常會(huì)突然想到哭?
90. 你以前是否說(shuō)過(guò)謊話?
91. 你有時(shí)是否會(huì)覺(jué)得還是死了好?
92. 你是否一次也沒(méi)有失約過(guò)?
93. 你是否經(jīng)常想大聲喊叫?
94. 你是否不愿意說(shuō)出別人不讓說(shuō)的事?
95. 你有時(shí)是否想過(guò)一個(gè)人到遙遠(yuǎn)的地方去?
96. 你總是很有禮貌?
97. 你被人說(shuō)了壞話，是否想立即采取報(bào)復(fù)行動(dòng)?
98. 老師或父母說(shuō)的話，你是否都照辦?
99. 你心里不開(kāi)心，是否會(huì)亂丟、砸東西?
100. 你是否發(fā)過(guò)怒?
101. 你想要的東西，是否就一定要拿到手?
102. 你不喜歡的課，老師提前下課，你是否會(huì)感到特別高興?
103. 你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來(lái)?
104. 你是否無(wú)論對(duì)誰(shuí)都很親熱?
105. 你是否會(huì)經(jīng)常急躁得坐立不安?
106. 對(duì)不認(rèn)識(shí)的人，你是否都會(huì)喜歡?
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