香港理工大學(xué)數(shù)位講故事工作坊-e2[復(fù)制]

你與你的家人被邀請參加由香港理工大學(xué)護理學(xué)院舉辦的數(shù)位講故事工作坊，請花5-10分鐘來配合完成此份篩查問卷。

該工作坊通過騰訊會議線上進行，總共2-4節(jié)，每節(jié)約15-20分鐘左右。如果你與你的家人被認為符合這次工作坊的參與要求，基于你留下的聯(lián)系方式，你或你的家人將會收到來自我們的微信或電話邀請來參與此次工作坊。

你有權(quán)在參與前或參與期間退出，而且不會受到任何形式的處罰。如果你有任何關(guān)于該活動的咨詢或者疑問可以聯(lián)系我們的團隊成員Lily（莉莉）/Seraphina（佳佳） (電子郵件：lily.gao@polyu.edu.hk; 微信/電話：852 5436 3029 ）

期待你與你的家人參與

香港理工大學(xué)護理學(xué)院數(shù)位講故事工作坊團隊

參與研究的知情同意

本人知悉此活動所得的資料可能被用作日后的研究及發(fā)表，但本人的私隱權(quán)利將得以保留，即本人的個人資料不會被公開。
本人知悉此活動程序，明了當(dāng)中涉及的利益及風(fēng)險，自愿參與。
本人知悉有權(quán)就程序的任何部分提出疑問，并有權(quán)隨時退出而不受任何懲處。

1. 本人已知悉上述陳述并同意參與此活動。

同意不同意

第一部分 家庭及個人資料

（此部分資料會被嚴格保密，請放心填寫）

2. 姓名

3. 性別

男女

4. 年齡（歲）

第三部份：自我價值

5. 以下是一些人用來形容自己的句子，請選擇是否同意

非常不同意
不同意
同意
非常同意

1. 我認為自己是一個有價值的人，至少與他人一樣

2. 我認為自己擁有一些優(yōu)秀的特質(zhì)

3. 總體而言，我傾向覺得自己是一個失敗者

4. 我可以和其他人一樣把事情做好

5. 我可以為自己感到驕傲

6. 我對自己有一個正面的態(tài)度

7.大致而言，我對自己感到滿意

8. 我希望對自己可以更尊重

9. 有時侯我切實的感到自己很無用

10. 有些時候，我認為自己一無是處

第四部份：心理狀況

6. 以下是關(guān)于你在過去的一星期的感覺與行為，請選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢?/span>

沒有
極少
有時
經(jīng)常

1. 我為平時不會困擾我的事情困擾

2. 我不想吃東西，我的胃口很差

3. 即使得到家人或朋友的幫忙，我仍然不感到快樂

4. 我覺得我和其他人一樣好

5. 我無法集中精神在我正在做的事上

6. 我覺得抑郁

7. 我覺得我所做的每件事都好辛苦

8. 我覺得對未來充滿希望

9. 我認為我的生活失敗

10. 我感到害怕

11. 我比平時睡得差

12. 這個星期我好快樂

13. 我比平時少說話

14. 我感到寂寞

15. 人們都不友善

16. 我很喜歡我的生活

17. 這個星期我常常想哭

18. 我感到不開心

19. 我感到別人不喜歡我

20. 我做事提不起勁

第五部份：生活質(zhì)量

7. 過去一個月內(nèi)，以下各項問題對你有多大的影響程度？

從不
很少
有時
經(jīng)常
差不多一直有

1. 我步行多于一個街口感到困難

2. 我跑步時覺得有困難

3. 我參與體育活動或做運動時覺得有困難

4. 我提起重物時有困難

5. 我自己洗澡有困難

6. 我做家務(wù)有困難

7. 我感到痛楚或疼痛

8. 我的精力不足

8. 過去一個月內(nèi)，以下各項問題對你有多大的影響程度？

從不
很少
有時
經(jīng)常
差不多一直有

1. 我感到害怕或不安

2. 我感到悲傷或難過

3. 我感到憤怒

4. 我難以入睡

5. 我擔(dān)憂將來可能發(fā)生在自己身上的事情

9. 過去一個月內(nèi)，以下各項問題對你有多大的影響程度？

從不
很少
有時
經(jīng)常
差不多一直有

1. 我難跟其他青少年相處

2. 其他青少年不想和我交友

3. 其他青少年取笑我

4. 我做不到其他同齡青少年所能做的事

5. 我跟不上我的同齡人

10. 過去一個月內(nèi)，以下各項問題對你有多大的影響程度？

從不
很少
有時
經(jīng)常
差不多一直有

1. 我在課堂上集中精神感到困難

2. 我健忘

3. 我的功課跟不上

4. 我因不舒服而缺課

5. 我因看醫(yī)生或到醫(yī)院而缺課

全卷完，謝謝你的參與！

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