社區(qū)突發(fā)流感公共健康信息采集問(wèn)卷

您好！為了解社區(qū)居民在突發(fā)流感期間的健康狀況及相關(guān)信息，我們開(kāi)展本次調(diào)查。本問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)僅用于公共健康分析。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

18歲以下18~25歲26~30歲31~40歲41~50歲51~60歲60歲以上

3. 你的學(xué)歷

初中及以下高中/中專(zhuān)大學(xué)專(zhuān)科大學(xué)本科研究生及以上

4. 您目前是否居住在本社區(qū)

是否

5. 近一周內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱癥狀

是否

6. 若出現(xiàn)發(fā)熱，您認(rèn)為發(fā)熱的可能原因

流感病毒感染普通感冒細(xì)菌感染其他感染性疾病非感染性疾病不確定

7. 您認(rèn)為流感可能通過(guò)哪些途徑傳播

空氣飛沫傳播接觸傳播糞口傳播母嬰傳播血液傳播其他

8. 近一周內(nèi)您出現(xiàn)過(guò)哪些呼吸道癥狀

咳嗽咽痛鼻塞流涕呼吸急促胸悶無(wú)呼吸道癥狀

9. 您認(rèn)為自己的呼吸道癥狀可能由什么原因引起

流感病毒感染普通感冒病毒感染細(xì)菌感染過(guò)敏性鼻炎環(huán)境因素其他原因不確定

10. 您是否有基礎(chǔ)疾病

有無(wú)

11. 若有基礎(chǔ)疾病，具體為哪些

高血壓糖尿病心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病其他慢性疾病

12. 近一周內(nèi)您是否接觸過(guò)流感患者

是否不確定

13. 您是否接種過(guò)流感疫苗

是，近6個(gè)月內(nèi)是，6個(gè)月至1年內(nèi)是，1年以上否

14. 您對(duì)以下流感相關(guān)信息的了解程度

流感的傳播途徑

流感的典型癥狀

流感的預(yù)防措施

流感的治療方法

15. 您獲取流感相關(guān)健康信息的主要渠道

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院醫(yī)生電視/廣播報(bào)紙/雜志互聯(lián)網(wǎng)（網(wǎng)站/APP）社交媒體（微信/微博等）親友同事其他

16. 對(duì)于社區(qū)在突發(fā)流感期間的公共健康信息發(fā)布，您有哪些建議

17. 您認(rèn)為本次突發(fā)流感在社區(qū)中，病因信息與疾病信息的傳播存在哪些差異或問(wèn)題

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