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深圳市光明區(qū)實(shí)驗(yàn)學(xué)校學(xué)生心理健康調(diào)查問(wèn)卷

1. 一、基本信息

2. 姓名:______

3. 性別:

男女

4. 出生年月:______年______月

5. 年級(jí)、班級(jí):______年級(jí)______班

6. 原學(xué)校:______

7. 家庭住址:______

8. 電話號(hào)碼:______

9. 二、家庭基本情況

10. 父母間感情:______

很好好一般差極差

11. 父母是否離異:

是否

12. 與父親關(guān)系:______

親父養(yǎng)父繼父義父

13. 與母親關(guān)系:_____

親媽養(yǎng)母繼母

14. 父親信息

姓名:年齡:學(xué)歷（可填寫(xiě)具體學(xué)歷，如小學(xué)、初中、高中、本科等）職業(yè):電話:性格特點(diǎn):

15. 你對(duì)父親的喜愛(ài)程度？

喜愛(ài)比較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)

16. 母親信息

姓名:年齡:學(xué)歷（可填寫(xiě)具體學(xué)歷，如小學(xué)、初中、高中、本科等）職業(yè):電話:性格特點(diǎn):

17. 你對(duì)母親的喜愛(ài)程度？

喜愛(ài)比較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)

18. 若有繼父，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)繼父信息

姓名:年齡:學(xué)歷（可填寫(xiě)具體學(xué)歷，如小學(xué)、初中、高中、本科等）職業(yè):電話:性格特點(diǎn):

19. 你對(duì)繼父的喜愛(ài)程度:

喜愛(ài)比較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)

20. 若有繼母，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)繼母信息

姓名:年齡:學(xué)歷（可填寫(xiě)具體學(xué)歷，如小學(xué)、初中、高中、本科等）職業(yè):電話:性格特點(diǎn):

21. 你對(duì)繼母的喜愛(ài)程度:

喜愛(ài)比較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)

22. 若有養(yǎng)父 / 母，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)?zhàn)B父 / 母信息

姓名:年齡:學(xué)歷（可填寫(xiě)具體學(xué)歷，如小學(xué)、初中、高中、本科等）職業(yè):電話:性格特點(diǎn):

23. 你對(duì)養(yǎng)父/母的喜愛(ài)程度:

喜愛(ài)比較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)

24. 兄弟姐妹情況

家中有幾個(gè)孩子:______個(gè)自己排行第幾:

25. 家庭氛圍:______

很好好一般差

26. 居住環(huán)境:______

很好好一般差

27. 三、兒時(shí)生活環(huán)境：6歲前你在哪里生活？跟誰(shuí)一起生活？（如實(shí)填寫(xiě)即可，如跟爺爺奶奶在老家生活）

28. 四、既往病史：本人是否有以下病史（可多選，有則劃√）

難產(chǎn)早產(chǎn)肝炎肺炎結(jié)核腦膜炎腦炎痙攣頭部外傷其它:

29. 近親（父母、兄弟姐妹、祖父母、叔舅、姑、姨、表兄弟、堂兄弟）中是否有精神衛(wèi)生方面的問(wèn)題:______

無(wú)有

30. 五、心理輔導(dǎo)經(jīng)歷：以前是否做過(guò)心理輔導(dǎo)？

從來(lái)沒(méi)有做過(guò)心理輔導(dǎo)做過(guò)

31. 若做過(guò)心理輔導(dǎo)

時(shí)間:______年______月地點(diǎn):結(jié)果:

32. 六、興趣、愛(ài)好、特長(zhǎng)你的興趣、愛(ài)好、特長(zhǎng)是:______

33. 七、自我評(píng)價(jià)：你對(duì)自己的評(píng)價(jià)？

很好較好一般較差很差

34. 八、多維度表現(xiàn)評(píng)估

人際關(guān)系（可填寫(xiě)具體情況，如與同學(xué)相處融洽、與部分同學(xué)有矛盾等）:學(xué)習(xí)成績(jī):______（可填寫(xiě)具體情況，如成績(jī)優(yōu)異、中等、有待提高等）學(xué)習(xí)態(tài)度:______（可填寫(xiě)具體情況，如認(rèn)真積極、較認(rèn)真、不夠認(rèn)真等）學(xué)習(xí)習(xí)慣:______（可填寫(xiě)具體情況，如有課前預(yù)習(xí)習(xí)慣、按時(shí)完成作業(yè)、偶爾拖延等）思想品德:______（可填寫(xiě)具體情況，如遵守紀(jì)律、樂(lè)于助人、偶爾違反校規(guī)等）行為習(xí)慣:______（可填寫(xiě)具體情況，如講究衛(wèi)生、按時(shí)作息、偶爾遲到等）身體狀況:______（可填寫(xiě)具體情況，如身體健康、偶爾感冒、有慢性疾病等，若有慢性疾病請(qǐng)說(shuō)明）自控能力:______（可填寫(xiě)具體情況，如能很好控制情緒和行為、偶爾失控、經(jīng)常失控等）體育運(yùn)動(dòng):______（可填寫(xiě)具體情況，如喜歡運(yùn)動(dòng)、偶爾運(yùn)動(dòng)、不喜歡運(yùn)動(dòng)，以及常參與的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目等）獲獎(jiǎng)情況:______（可填寫(xiě)具體獲獎(jiǎng)情況，如曾獲校級(jí)三好學(xué)生、繪畫(huà)比賽一等獎(jiǎng)等，無(wú)則填“無(wú)”）

35. 九、當(dāng)前心理與生活狀態(tài)：你現(xiàn)在的心理狀態(tài)（可多選，有則劃√）

焦慮緊張失眠自卑多動(dòng)煩躁恐懼情緒低落缺乏自信記憶力衰退精神不能集中其它:

36. 現(xiàn)在住宿情況:______

家中親友家里其它:

37. 你的朋友大都是（可多選）:

年齡比你小差不多年齡年齡比你大自己的親戚朋友鄰居伙伴同學(xué)同性異性志趣相投者相處時(shí)間長(zhǎng)，習(xí)慣上形成的朋友

38. 你在同伴交往中是（單選）:

主導(dǎo)者交往的主動(dòng)發(fā)起者被動(dòng)的參與者或傾聽(tīng)者孤獨(dú)自處，被遺忘難以真誠(chéng)相間

39. 你喜歡選擇的同伴（可多選）:

學(xué)習(xí)優(yōu)秀有共同興趣幽默可愛(ài)漂亮（瀟灑）心靈相通，有共同語(yǔ)言有主見(jiàn)聽(tīng)話強(qiáng)干，有魄力

40. 你學(xué)習(xí)上的困難主要來(lái)源于（可多選）:

不適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境努力不夠教師水平低學(xué)習(xí)方法不好馬虎，不夠認(rèn)真記憶力或能力遜于他人基礎(chǔ)比較差心情不好，不想學(xué)意志力不夠堅(jiān)強(qiáng)人際關(guān)系差

41. 你認(rèn)為在下列問(wèn)題中，你存在哪些（可多選）:

我覺(jué)得我的功課沒(méi)有同學(xué)好家長(zhǎng)不滿(mǎn)意我的學(xué)習(xí)情況教師對(duì)我存在不滿(mǎn)（學(xué)習(xí)、紀(jì)律任何一個(gè)均可）我擔(dān)心同學(xué)瞧不起我或我的家庭我擔(dān)心交不到知心的朋友我煩惱父母不讓我交很多喜歡的朋友別人對(duì)自己評(píng)價(jià)不好

42. 十、自我認(rèn)知與活動(dòng)偏好:你最喜歡的活動(dòng)是什么?原因是什么?

最喜歡的活動(dòng):原因:

43. 你如何評(píng)價(jià)自己的個(gè)性?

你覺(jué)得自己的優(yōu)點(diǎn)是:你覺(jué)得自己的缺點(diǎn)是:

44. 十一、影響個(gè)人生活的重大事件

你是否經(jīng)歷過(guò)以下影響個(gè)人生活的重大事件（可多選，有則劃√，并簡(jiǎn)單描述）:家庭成員死亡，描述:父母離異，描述:與教師、同學(xué)關(guān)系緊張，描述:生活條件改變，描述:影響生活的重大挫折，描述:其它，描述:

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