心臟病與過敏性鼻炎共病患者運動行為與健康結(jié)局調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于心臟病與過敏性鼻炎共病患者運動習(xí)慣的科學(xué)研究。您的經(jīng)驗和感受對我們非常重要，將有助于更好地為您和情況相似的患者提供健康指導(dǎo)。

本研究所有數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密，僅用于整體統(tǒng)計分析，不會泄露您的任何個人隱私。填寫問卷大約需要15-20分鐘。您的參與完全基于自愿原則，隨時可以退出。

感謝您的支持與合作！

研究團隊敬上

第一部分:基本人口學(xué)與疾病特征
A1.  人口統(tǒng)計學(xué)信息
1.性別
2. 2.年齡:___ 周歲
3. 3.身高:____ cm
4. 4.體重:____ kg （計算BMI = kg/m2）
5.教育程度:
6.職業(yè)狀態(tài): 
A2. 心臟病相關(guān)信息
7. 您被確診的心臟病類型是?（可多選）
8. 8. 您的確診時長約為:____ 年 ____ 月
9. 9. 您最近一次心臟超聲檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為:____ % （如果記得）
10. 您目前服用的心臟相關(guān)藥物有:_________________________
A3. 過敏性鼻炎相關(guān)信息
11. 11. 您的確診時長約為:____ 年 ____ 月
12. 您的鼻炎癥狀通常在什么季節(jié)/情況下加重?（可多選）
13. 13. 您目前服用的鼻炎相關(guān)藥物有:____________________________
第二部分：運動行為與減肥動機

B1. 運動習(xí)慣：

14. 您近三個月平均每周進(jìn)行旨在鍛煉身體的運動次數(shù)為:
15. 您平均每次運動持續(xù)多長時間?
16. 您最常進(jìn)行的運動類型是?（可多選）
17. 您通常在何處運動?
B2. 運動強度與感受:
18. 請根據(jù)您運動時的整體感覺，在下列刻度上選擇一個數(shù)字（6-20分）:
19. 運動時，您的心率大約在: ____ 次/分鐘 （如使用運動手環(huán)監(jiān)測）
B3. 減肥動機
20. 您運動減肥的主要目的是什么?（請按重要性排序:1為最重要，以此類推）
第三部分:感知運動障礙與健康收益
C1. 感知運動障礙，請評估下列因素對您堅持運動的阻礙程度。（請在相應(yīng)框內(nèi)打“√”）
標(biāo)題
  • 完全沒有影響
  • 略有影響
  • 一般
  • 比較影響
  • 嚴(yán)重影響
21. 擔(dān)心引發(fā)心臟不適（如心慌、胸痛））
22. 擔(dān)心誘發(fā)或加重鼻炎癥狀（如遇冷空氣、花粉）
23. 缺乏動力或意志力
24. 缺乏時間
25. 缺乏合適的場地或設(shè)施
26. 不知道如何科學(xué)運動
27. 身體其他部位疼痛（如關(guān)節(jié)痛
28. 您認(rèn)為規(guī)律運動后，您的心臟相關(guān)癥狀（如氣促、乏力、水腫）有何變化?
29. 您認(rèn)為規(guī)律運動后，您的鼻炎相關(guān)癥狀（如鼻塞、流涕、打噴嚏）有何變化?

第四部分：標(biāo)準(zhǔn)化生活質(zhì)量量表

D1. 西雅圖心絞痛量表（SAQ）


30.過去4周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊感和心絞痛所致下列各項受限程度:
  • 重度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 稍受限
  • 不受受限
  • 其他受限
自己穿衣
室內(nèi)走路
淋浴
爬坡或樓梯(三層，不停)
戶外活動或提雜物
輕快步行一段路(一公里)
慢跑(一公里)
提起或移動重物
劇烈運動(如游泳)
31.與4周前比較，作最大強度的活動時，胸、胸部和心痛的發(fā)作情況:
32.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù):
33.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞病服用硝基藥物(如硝酸甘油)平均次數(shù):
34.因胸痛、胸部緊榨感和心絞捕遵守醫(yī)嘅服藥帶來的壇惱:
35,對治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度:
36.對醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度:
37.總的來說，對目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度:
38.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂趣的程度:
39.在您的未來生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛，您會感覺怎樣:
40.對心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度:

D2. 鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查表（RQLQ）

41.在過去的7天里，對于每一項活動，您在多大程度上受您的鼻/眼癥狀所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
(1)日常生活中的活動(您的工作或您在家中必須經(jīng)常做的事)
2)社交活動(例如:與家人和朋友的活動，與孩子或?qū)櫸锿嫠?，性生活，愛好?
((3)戶外活動(例如:園藝，晨練，戶外靜坐運動，外出散步等)
42.在過去的7天，您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被以下睡眠問題所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
(1)入睡困難
(2)夜間醒來
(3)夜間睡眠欠佳
43.在過去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被下列問題所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
（1）精力不足
  (2)口渴
（3)工作能力下降
（4）疲倦
  (5)注意力難以集中
（6）頭痛
（7）疲憊不堪
44.在過去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被下列問題所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
  (1)因為不得不攜帶紙巾而感到不便
  (2)需要揉擦鼻/眼
（3)需要反復(fù)地擤鼻涕
45.在過去的7天里，您在多大程度上被下列癥狀所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
(1)鼻不通氣/鼻塞
(2)流鼻水
(3).打噴嚏
(4).鼻涕倒流至咽喉
46.在過去的7天里，您在多大程度上被下列癥狀所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
(1)眼癢
(2)流淚
(3)[眼痛
(4)眼腫
47.在過去的7天里，您有多少時間由于您的鼻/眼癥狀而被以下情感問題所困擾?
  • 沒用困擾
  • 幾乎沒用困擾
  • 有些困擾
  • 中等困擾
  • 十分困擾
  • 很困擾
  • 極度困擾
(1)沮喪
(2)內(nèi)心不耐煩或不安寧
(3)易惱怒
(4)因癥狀而感到難堪
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