光復(fù)道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心\n居民健康調(diào)查知情同意書

尊敬的居民朋友：
為全面了解轄區(qū)居民健康狀況，落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策，光復(fù)道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將開展入戶健康調(diào)查工作。現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下，請您仔細閱讀并自愿選擇是否參與：
一、調(diào)查目的
1.建立/更新居民電子健康檔案，為個性化健康管理提供依據(jù)。
2.評估轄區(qū)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患病率及危險因素分布。
3.篩查高危人群，提供針對性健康指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診服務(wù)。
4.促進家庭醫(yī)生簽約，落實惠民政策。
二、調(diào)查內(nèi)容
1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 民族：
請選擇
4. 身份證號碼：
5. 所在居村：
請選擇
6. 常住類型：
請選擇
7. 聯(lián)系電話：
8. 現(xiàn)住址：
9. 文化程度：
請選擇
10. 職業(yè)：
11. 婚姻狀況：
請選擇
12. 醫(yī)保支付方式：
請選擇
13. 藥物過敏史：
14. 暴露史：
15. 既往史：
三、您的權(quán)利與義務(wù)
? 權(quán)利：
"1.自愿參與或拒絕調(diào)查，拒絕不影響您享受其他醫(yī)療服務(wù)。
2.隨時要求中止調(diào)查或撤回部分信息授權(quán)。
3.免費獲取個人健康體檢報告及健康指導(dǎo)建議。
4.對調(diào)查過程或結(jié)果有疑問時，可向本機構(gòu)投訴（聯(lián)系電話：022-24462083）。"
??義務(wù)：
"1.如實提供健康相關(guān)信息，配合完成調(diào)查。
2.不得篡改或要求刪除已合法留存的數(shù)據(jù)。"
四、隱私保護承諾
"1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，信息僅用于公共衛(wèi)生服務(wù)。
2.紙質(zhì)資料密封保存，電子數(shù)據(jù)加密傳輸，未經(jīng)您書面同意不對外提供（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）。
3.調(diào)查結(jié)束后，您可隨時通過26498279、24462083查詢個人健康檔案及簽約狀況。"
六、同意聲明
本人已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，自愿參與本次健康調(diào)查，同意本機構(gòu)采集我的健康信息。     
更多問卷 復(fù)制此問卷