北京市社區(qū)養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷 （老年人群體）

尊敬的老年朋友：

您好！我們正在開展一項關于北京市社區(qū)養(yǎng)老服務的調(diào)查研究，旨在了解您的真實需求和想法，您的寶貴看法將幫助我們向有關部門提出更精準的建議，推動社區(qū)養(yǎng)老服務更加完善，讓每一位老年朋友都能享受更舒心、更便利的晚年生活。

本次調(diào)查采用完全匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的個人信息嚴格保密。請您放心填寫，您的回答對我們非常重要！感謝您的支持與配合！

第一部分:基本信息（請在□內(nèi)打“√”，或在____上填寫）
1. A1.您的性別:
2. A2.您的年齡段:
3. A3.您的居住情況:
4. A4. 您的身體狀況:
5. A5. 您目前的月收入（包括養(yǎng)老金、子女補貼等）大約在:
6. A6. 您目前主要的照料者是:
第二部分:社區(qū)養(yǎng)老服務需求
B. 生活照料服務
7. B1. 您目前最需要哪些生活照料服務?
8. B2. 如果社區(qū)提供老年餐桌或送餐上門服務，您能接受的每餐價格是?
9. B3. 您對家中進行適老化改造（如安裝扶手、防滑墊、洗澡椅等）的需求是?
C. 醫(yī)療健康服務
10. C1.您目前最需要哪些醫(yī)療健康服務?
11.

C2. 您是否簽約了家庭醫(yī)生？

12. C3. 您希望簽約家庭醫(yī)生嗎？
13.

C3. 您對家庭醫(yī)生服務的滿意度如何？

D. 精神文化與社交服務

14.

D1. 您希望社區(qū)多組織哪些文化娛樂活動？

15.

D2. 您是否感到孤獨，需要有人陪伴聊天？

第三部分:服務使用情況
16. E1.您過去是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務？
17.

E2.您過去使用過以下哪些社區(qū)養(yǎng)老服務？請評價其便利性。（在對應選擇框中打勾，若某項服務未使用過，則其便利性可不選）

  • 非常滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不太滿意
  • 非常不滿意
社區(qū)食堂、助餐
家庭醫(yī)生服務
康復護理服務
日間托管、托老所
家政清潔服務
文體娛樂活動
法律援助、咨詢
適老化改造服務
18.

E3.您過去使用過以下哪些社區(qū)養(yǎng)老服務？請評價其滿意度。（在對應選擇框中打勾，若某項服務未使用過，則其滿意度可不選）

  • 非常滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不太滿意
  • 非常不滿意
社區(qū)食堂、助餐
家庭醫(yī)生服務
康復護理服務
日間托管、托老所
家政清潔服務
文體娛樂活動
法律援助、咨詢
適老化改造服務
19. E4.在您使用過的服務中，最不滿意的地方是什么?
第四部分:滿意度與支付意愿
20. F1. 您對目前社區(qū)提供的養(yǎng)老服務總體滿意嗎?
21. F2. 對于需要付費的服務（如優(yōu)質(zhì)助餐、專業(yè)護理），您的看法是:
22. F3.您認為您每月能夠承受的養(yǎng)老服務費用是多少?
第五部分:信息獲取及評價
23. G1. 您主要通過什么渠道了解社區(qū)的養(yǎng)老服務信息?（可多選）
24. G2. 您覺得獲取社區(qū)養(yǎng)老服務信息是否方便?
25. G3. 選擇養(yǎng)老服務機構(gòu)或服務時，您最看重哪些因素?（可多選）
26. G4. 您認為當前社區(qū)養(yǎng)老服務存在的主要問題有哪些?
27.

您最希望社區(qū)未來優(yōu)先改進或增加哪一項養(yǎng)老服務？請簡要說明原因。

問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的寶貴時間和真誠分享！您的意見對我們至關重要！祝您身體健康，生活愉快！
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