癌癥患者

尊敬的先生，女士:

       您好！這是一份關于“癌癥患者的調查問卷”。懇請您根據(jù)目前的狀況回答，本問卷的答案沒有正確錯誤之分，所有資料僅作為學術研究之用。我們希望通過您的回答，幫助我們了解您的一些情況，為有關醫(yī)務人員下一階段開展指導工作提供基線資料。問卷采取匿名方式,我們將依法予以保護您的合法權益。再次感謝您的合作與支持!

       敬祝:
您和您的家人身體健康，事事順心!
您的性別：
您的年齡
您的居住地
您的學歷：
宗教信仰
婚姻狀況
子女情況
未成年子女情況
醫(yī)療費用支付方式
職業(yè)情況
家庭月收入
癌癥類型
臨床分期
病程（確診至今的時長）
并發(fā)其他疾病
既往治療方式
主要照顧者
家庭堅韌性量表

指導語：以下包含 20 個條目，請按照您最近的真實感覺，選擇相應的選項。
1.由于我們自己的失誤導致了問題的產(chǎn)生。
2.以后的事情誰也不能預測，事先做好計劃或者抱有希望是不明智的。
3.無論我們怎么努力，也得不到認可。
4.從長遠來看，發(fā)生在我們身上的壞事會被后來發(fā)生的好事相抵消。
5.無論遇到多大的困難我們都會堅強面對。
6.就算處于困境，我們也相信以后會變好。
7.雖然常會有意見不一致，但必要的時候我們會相互支持與依賴。
8.如果再有其他的困難發(fā)生我們家會承受不了。
9.只要我們?nèi)彝膮f(xié)力去做，相信事情一定會做好。
10人生枯燥無味，沒有意義。
11.任何事情我們都同心協(xié)力，相互幫助。
12.我們家庭總會試圖去制訂一些新的、有意思的計劃。
13.我們家庭互相傾聽對方的困難、痛苦、苦惱。
14.我們家庭常常做同樣的事情覺得很厭倦。
15.我們家庭常?；ハ喙膭顚Ψ饺プ鲆恍┬碌氖虑?或是新的體驗)。
16 比起和別人一起工作或是外出，我更愿意呆在家里。
18.我們?nèi)乙黄鸾鉀Q問題。
17 我們家庭鼓勵用積極的態(tài)度去生活和學習新的新的東西。
19.大多數(shù)不好的事情的發(fā)生，只是歸咎于運氣不好。
20.我們家庭認為人生是被偶然發(fā)生的事情或命運所調控的。
經(jīng)濟毒性問卷

指導語：下列量表中提及的問題，請您認真閱讀選項后，選擇最符合自己心境的選項。
1.我有足夠的存款、退休金或資產(chǎn)來支持我的醫(yī)療費用
2.我自費的醫(yī)療費用超出了我的預期
3.由于我的疾病或治療，我擔心將來會有經(jīng)濟問題
4.對于治療疾病的總開銷我感到自己沒有選擇的余地
5.不能像以前那樣工作和做出貢獻，讓我感到很沮喪
6.我對目前的經(jīng)濟狀況較為滿意
7.我有能力支付我的每月日常開銷
8.我有經(jīng)濟壓力
9.我很擔心我是否能維持目前的工作和收入
10.由于疾病或治療，已經(jīng)使我對目前的經(jīng)濟狀況不滿意
11.我認為我的經(jīng)濟狀況在我的掌控范圍內(nèi)
社會支持評定量表(SSRS)

指導語:下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況，選擇相應的答案。
1您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友
2 近一年來，您
3 您與鄰居
4 您與同事
5 從家庭成員得到的支持和照顧:
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
6 過去，您在遇到“急難”情況時，是否有人或機構給您提供經(jīng)濟支持或解決問題的方法
(如果有，請您選擇合適的序號，可選多項)
7 過去，在您遇到困難或急難情況時，是否有人或機構給予您安慰和關心
(如果有，請您選擇合適的序號，可選多項)
8 您遇到煩惱時的傾訴方式
9 您遇到煩惱時的求助方式
10 對于團體如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等組織活動，您
領悟社會支持量表

指導語:以下12個題目，每個題目有7個選項。請根據(jù)您的真實感覺，選擇相應的選項。
領悟社會支持量表
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問題時有些人(網(wǎng)友或公益組織、同事或同學)會出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人(網(wǎng)友或公益組織、同事或同學)共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)屠?/div>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當我有困難時有些人(網(wǎng)友或公益組織、同事或同學)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談論我的難題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中這些人(網(wǎng)友或公益組織、同事或同學)關心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
癌癥治療功能評價系統(tǒng)普適性量表(FACT-G)
指導語:以下是一些與您患有同樣疾病的人所認為重要的陳述。請在每一行陳述之后圈出一個選項，以表明對您而言每一陳述的真實程度。
生理狀況
  • 沒有
  • 有點
  • 有些
  • 相當
  • 非常
GP1 我精神不好
GP2 我感到惡心
GP3 因為我的身體不好，我滿足家庭的需要困難
GP4 我感覺到疼痛
GP5 治療的副作用讓我感到煩惱
GP6 我覺得病了
GP7 我因病被迫要臥床休息
社會/家庭狀況
  • 沒有
  • 有點
  • 有些
  • 相當
  • 非常
GS1 我和朋友很親近
GS2 我在感情上得到家人的支持
GS3 我得到朋友的支持
GS4 我的家人已能接受我患病的事實
GS5 我滿意家人之間對我疾病的溝通方式
GS6 我和配偶感到親近
GS7 我對自己的性生活感到滿意(不管您近期的性生活的程度，如果您不愿意回答，可不填）
情感狀況
  • 沒有
  • 有點
  • 有些
  • 相當
  • 非常
GE1 我感到悲傷
GE2 我滿意自己處理疾病的方式
GE3 在與疾病的抗爭中，我越來越感到失望
GE4 我感到緊張
GE5 我擔心我可能會去世
GE6 我擔心自己的病情會惡化
功能狀況
  • 沒有
  • 有點
  • 有些
  • 相當
  • 非常
GF1 我能夠工作(包括家務)
GF2 我的工作(包括在家的工作)使我有成就感
GF3 我能享受生活
GF4 我已能面對自己的疾病
GF5 我睡得很好
GF6 我在享受我常做的娛樂活動
GF7 我對于現(xiàn)時的生存質量感到滿意
醫(yī)學應對方式問卷(MCM)

指導語：下面列出一些問題，以了解您的某些想法、感受和行為，這些想法、感受和行為可能與您目前所患的疾病相關,請在每一個問題后面給出的4個答案中選取與您的實際情況最接近的一個，每題只選一個選項。
注：（—）為反評題
1.你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?（—）
2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談論你的疾病?
3.在討論你的疾病的時候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
4.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復健康是沒有指望的?（—）
5.近月來你從醫(yī)生護士等懂行的人那里得到多少有關疾病的知識?
6.你是否經(jīng)常覺得，因為疾病自己對今后各方面的事不關心了?
7.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因為你沒有必要老去考慮疾病?
8.在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?
9.當想到自己的疾病時，你是否會做些別的事情來分散自己的注意力?（—）
10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于你的疾病你該如何去做?（—）
11.當親戚朋友與你談起你的疾病時，你是否經(jīng)常試圖轉換話題?
12.近幾個月你從書本、雜志、報紙上了解多少有關疾病的信息?（—）
13.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?（—）
14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
15.關于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題?
16.遇到患有同樣疾病的人，通常你會與他談論多少有關疾病的細節(jié)?
17.你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對疾病的注意?
18.你是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?（—）
19.親朋好友向你詢問疾病時，你是否經(jīng)常與他談許多疾病細節(jié)?（—）
20對于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?
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