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學生家庭情況調(diào)查
1. 學生姓名
2. 班級
七（1）班
其他
3. 是否為留守兒童？
是
否
4. 學生目前與何人生活
祖父母
外祖父母
其他親戚
父母朋友
5. 父親工作城市
6. 母親工作城市
7. 學生是否存在以下情況
各類精神疾病
嚴重心理問題
明顯性格偏差
嚴重網(wǎng)絡(luò)成癮
嚴重親子關(guān)系不良
休學在家
家庭關(guān)系緊張
其他
無
8. 學生是否服用處方藥物
是：請?zhí)顚懱幏剿幟Q
否
9. 簡單描述疾病情況
10. 學生是否有以下基礎(chǔ)疾病？
心血管疾病
呼吸系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)疾病
內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
其他嚴重疾病
無
11. 學生有無殘疾證？
有
無
12. 殘疾證類型
13. 是否為三類戶？（三類戶有相關(guān)認定）
是
否
14. 是否為單親家庭？
是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話
否
15. 是否為重組家庭？
是：請?zhí)顚懠彝コ蓡T身份和電話
否
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