學(xué)生家庭情況調(diào)查

1. 學(xué)生姓名及電話

2. 父親名字及電話

3. 父親工作

4. 母親名字及電話

5. 母親工作

6. 學(xué)生是否住宿

是否

7. 學(xué)生是否存在以下情況

各類精神疾病嚴(yán)重心理問題明顯性格偏差嚴(yán)重網(wǎng)絡(luò)成癮嚴(yán)重親子關(guān)系不良休學(xué)在家家庭關(guān)系緊張其他無

8. 學(xué)生是否服用處方藥物

是：請?zhí)顚懱幏剿幟Q否

9. 簡單描述疾病情況

10. 學(xué)生是否有以下基礎(chǔ)疾??？

心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病其他嚴(yán)重疾病無

11. 是否為留守兒童？

是：請?zhí)顚懕O(jiān)護(hù)人身份和電話否

12. 是否為貧困生？

是否

13. 是否為單親家庭？

是：請?zhí)顚懕O(jiān)護(hù)人身份和電話否

14. 是否為重組家庭？

是：請?zhí)顚懠彝コ蓡T身份和電話否

15. 緊急聯(lián)系人姓名、關(guān)系、電話（寄宿生填離學(xué)校越近越好的，可以找家長詢問有無親戚朋友）

16. 家庭住址

17. 家庭特殊情況說明（低保、社會救助等或者家庭關(guān)系、親子矛盾等）

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