東康一中高一年級\n學(xué)生特異體質(zhì)及家庭情況摸排調(diào)查表

各位家長朋友們：
為了保證學(xué)校各項活動正常開展（如：體育活動等），全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便學(xué)?？茖W(xué)合理地安排學(xué)生各項活動。特此進(jìn)行學(xué)生特異性體質(zhì)調(diào)查，敬請家長（或監(jiān)護(hù)人）密切配合調(diào)查您孩子的健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過疾病，請在此“調(diào)查表”中如實(shí)填寫。
以下各項信息請您務(wù)必保證填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，如故意虛假填報，由此引發(fā)的后果由家長承擔(dān)責(zé)任，該收集只屬于學(xué)校內(nèi)部收集，做好保密工作。謝謝您的配合！
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別：
3. 班級
請選擇
4. 家庭詳細(xì)地址
5. 監(jiān)護(hù)人姓名及與學(xué)生關(guān)系
6. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話
7. 是否離異家庭或單親家庭
8. 是否屬于留守兒童
9. 是否其他特殊家庭
若選“是”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
10.
是否患有家族遺傳病史   
若選“是 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
11.
既往重大疾病史（包括：心臟病、肺結(jié)核、腦血管疾病、癲癇、腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等）
若選“是 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
12.
既往嚴(yán)重外傷史留有后遺癥
若選“是 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
13.
既往手術(shù)史
若選“是 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
14. 過敏史（包括：藥物、食物、油漆、花粉等過敏）
若選“是 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
15. 心理異常或精神類疾?。òㄒ钟?、多疑、焦慮、交往困難等）
若選“是 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
16. 是否患有傳染類疾病
若選“是”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
17. 能否正常參加體育課體能鍛煉。
若選“否 ”，請?zhí)顚懺敿?xì)說明
18. 有無其他需要學(xué)校、班主任老師注意的事項？
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