東康一中初一年級\n學生特異體質及家庭情況摸排調查表

各位家長朋友們:

為了保證學校各項活動正常開展(如:體育活動等),全面了解學生體質狀況,以便學校科學合理地安排學生各項活動。特此進行學生特異性體質調查,敬請家長(或監(jiān)護人)密切配合調查您孩子的健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過疾病,請在此“調查表”中如實填寫。

以下各項信息請您務必保證填寫的內容真實有效,如故意虛假填報,由此引發(fā)的后果由家長承擔責任,該收集只屬于學校內部收集,做好保密工作。謝謝您的配合!

1. 學生姓名
2. 學生性別:
3. 班級
請選擇
4. 家庭詳細地址
5. 監(jiān)護人姓名及與學生關系
6. 監(jiān)護人聯(lián)系電話
7. 是否離異家庭或單親家庭
8. 是否屬于留守兒童
9. 是否其他特殊家庭
若選“是”,請?zhí)顚懺敿氄f明
10.
是否患有家族遺傳病史   
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
11.
既往重大疾病史(包括:心臟病、肺結核、腦血管疾病、癲癇、腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等)
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
12.
既往嚴重外傷史留有后遺癥
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
13.
既往手術史
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
14. 過敏史(包括:藥物、食物、油漆、花粉等過敏)
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
15. 心理異?;蚓耦惣膊。òㄒ钟?、多疑、焦慮、交往困難等)
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
16. 是否患有傳染類疾病
若選“是”,請?zhí)顚懺敿氄f明
17. 能否正常參加體育課體能鍛煉。
若選“否 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
18. 有無其他需要學校、班主任老師注意的事項?
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