東康一中高二年級\n學(xué)生特異體質(zhì)及家庭情況摸排調(diào)查表

各位家長朋友們:

為了保證學(xué)校各項活動正常開展(如:體育活動等),全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況,以便學(xué)??茖W(xué)合理地安排學(xué)生各項活動。特此進行學(xué)生特異性體質(zhì)調(diào)查,敬請家長(或監(jiān)護人)密切配合調(diào)查您孩子的健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過疾病,請在此“調(diào)查表”中如實填寫。

以下各項信息請您務(wù)必保證填寫的內(nèi)容真實有效,如故意虛假填報,由此引發(fā)的后果由家長承擔責任,該收集只屬于學(xué)校內(nèi)部收集,做好保密工作。謝謝您的配合!

1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別:
3. 班級
請選擇
4. 家庭詳細地址
5. 監(jiān)護人姓名及與學(xué)生關(guān)系
6. 監(jiān)護人聯(lián)系電話
7. 是否離異家庭或單親家庭
8. 是否屬于留守兒童
9. 是否其他特殊家庭
若選“是”,請?zhí)顚懺敿氄f明
10.
是否患有家族遺傳病史   
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
11.
既往重大疾病史(包括:心臟病、肺結(jié)核、腦血管疾病、癲癇、腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等)
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
12.
既往嚴重外傷史留有后遺癥
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
13.
既往手術(shù)史
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
14. 過敏史(包括:藥物、食物、油漆、花粉等過敏)
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
15. 心理異?;蚓耦惣膊。òㄒ钟簟⒍嘁?、焦慮、交往困難等)
若選“是 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
16. 是否患有傳染類疾病
若選“是”,請?zhí)顚懺敿氄f明
17. 能否正常參加體育課體能鍛煉。
若選“否 ”,請?zhí)顚懺敿氄f明
18. 有無其他需要學(xué)校、班主任老師注意的事項?
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