東康一中高復(fù)部\n學(xué)生特異體質(zhì)及家庭情況摸排調(diào)查

各位家長(zhǎng)朋友們:

為了保證學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)正常開(kāi)展(如:體育活動(dòng)等),全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況,以便學(xué)??茖W(xué)合理地安排學(xué)生各項(xiàng)活動(dòng)。特此進(jìn)行學(xué)生特異性體質(zhì)調(diào)查,敬請(qǐng)家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)密切配合調(diào)查您孩子的健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過(guò)疾病,請(qǐng)?jiān)诖恕罢{(diào)查表”中如實(shí)填寫(xiě)。

以下各項(xiàng)信息請(qǐng)您務(wù)必保證填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)有效,如故意虛假填報(bào),由此引發(fā)的后果由家長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任,該收集只屬于學(xué)校內(nèi)部收集,做好保密工作。謝謝您的配合!

1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別:
3. 班級(jí)
請(qǐng)選擇
4. 家庭詳細(xì)地址
5. 監(jiān)護(hù)人姓名及與學(xué)生關(guān)系
6. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話(huà)
7. 是否離異家庭或單親家庭
8. 是否屬于留守兒童
9. 是否其他特殊家庭
若選“是”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
10.
是否患有家族遺傳病史   
若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
11.
既往重大疾病史(包括:心臟病、肺結(jié)核、腦血管疾病、癲癇、腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等)
若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
12.
既往嚴(yán)重外傷史留有后遺癥
若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
13.
既往手術(shù)史
若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
14. 過(guò)敏史(包括:藥物、食物、油漆、花粉等過(guò)敏)
若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
15. 心理異常或精神類(lèi)疾?。òㄒ钟?、多疑、焦慮、交往困難等)
若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
16. 是否患有傳染類(lèi)疾病
若選“是”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
17. 能否正常參加體育課體能鍛煉。
若選“否 ”,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明
18. 有無(wú)其他需要學(xué)校、班主任老師注意的事項(xiàng)?
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