(微信)血糖異常人群健康行為調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:
您好!
感謝您在百忙之中參與此次調(diào)查問卷。我院旨在了解空腹血糖受損/糖耐量異常/糖尿病前期等人群健康管理的真實情況,您的反饋將幫助我們改進醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,以期為您提供更個性化的健康管理方案,答案無對錯之分,請您根據(jù)實際情況放心填寫。最后,再次衷心感謝您的寶貴時間和積極參與,為表達我們的感謝,完成問卷后,您將獲得一份健康報告,其中包含健康評估類別和專業(yè)建議。我們會對您填寫的信息嚴格保密,對您的支持和合作再次表示衷心的感謝!祝工作順利,生活愉快!
1. 您的電話號碼
2. 您的姓名
3. 您的性別
4. 您的年齡
5. 您的民族
6. 您的黨派
7. 您的宗教信仰
8. 您的居住方式
9. 常住地
10. 您近一年家庭人均月收入
11. 現(xiàn)任/既往職業(yè)
12. 您的文化程度
13. 您的婚姻狀況
14. 您首用的醫(yī)療費用支付方式
二、基本健康信息
15. 您的身高(cm)
16. 您的體重(kg)
17. 您的腹圍(cm)(站直后繞肚臍一圈)
18. 空腹血糖受損/糖耐量異常病程:_________  年_________月
19. 既往史
20. 直系親屬糖尿病患病史
三、生活方式
21. 吸煙情況
22. 開始吸煙年齡:_________歲;戒煙年齡:_________歲
23. 飲酒情況
24. 開始飲酒年齡:_________ ;戒酒年齡:_________歲
25. 運動強度
26. 夜間睡眠時間情況
27. 睡眠時長:_________h


28. 睡眠輔助用藥
29. 最長的連續(xù)久坐時間(中間無間斷):平均每天 _________   小時 (不滿1小時請計算為1小時)
30. 久坐≥30min/次的次數(shù)平均每日_________  次
31. 監(jiān)測血糖的頻率 _________  次/周
32. 空腹血糖受損/糖耐量異常/糖尿病前期用藥情況
糖尿病前期自我管理量表
33.

填表說明:請您回想下列各狀況的發(fā)生頻率,以快捷、不假思索的方式作答

  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 一般
  • 贊同
  • 非常贊同
A1 不健康的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致糖尿病的危險因素。
A2 缺乏運動、靜坐的生活方式是導(dǎo)致糖尿病的危險因素。
A3 肥胖是導(dǎo)致糖尿病的危險因素。
A4 良好的生活方式能避免或減緩糖尿病的發(fā)生。
A5 如果在糖尿病前期不進行生活方式的調(diào)整,很有可能會進展為糖尿病。
A6 即便現(xiàn)在沒有任何不適癥狀,也要定期復(fù)查血糖。
A7 您有信心堅持糖尿病飲食原則嗎(即使是聚會或度假時)?
A8 您有信心堅持運動鍛煉嗎(即使工作繁忙或度假時)?
A9 您有信心做到不熬夜,堅持規(guī)律的作息和生活嗎?
A10  您有信心按照醫(yī)生的要求監(jiān)測血糖和定期復(fù)查嗎?
A11 您有信心杜絕不良啫好(如吸煙、酗酒、暴飲暴食、吃零食)嗎?
A12 您會為了避免發(fā)展為糖尿病而進行飲食調(diào)整嗎?
A13 您能做到定時定量的吃飯嗎?
A14 外出就餐時,您仍能堅持按飲食原則選擇食物嗎?
A15 您能做到飲食合理,常吃綠葉蔬菜,粗糧,少吃含糖量高的食物嗎?
A16 您能做到每日食用油總量不超過 25 g(約3調(diào)羹),每日食鹽量不超過6g(約1啤酒瓶蓋)嗎?
A17 您能堅持每周運動5次以上,每次 30~60 min 嗎?
A18 您會因為忙碌或其他原因而不運動嗎?
A19 您會因為工作或上網(wǎng),看電視等而長時間靜坐嗎?
A20 目前的生活(工作)狀態(tài)會讓您感覺疲勞或精力不足嗎?
A21 您能保證充足的睡眠嗎?
A22 最近的生活(工作)會讓您感覺到壓力大嗎?
A23 有煩惱的時候,您會向家人或朋友尋求支持和幫助嗎?
A24 您會按照醫(yī)生的要求定期監(jiān)測血糖嗎?
A25  您會按照醫(yī)生的要求定期回醫(yī)院復(fù)查嗎?
A26 家人會配合或幫助您進行生活方式的調(diào)整(如采用健康的烹調(diào)方式,鼓勵監(jiān)督運動等)嗎?
A27 您能做到與家人相互關(guān)懷和照顧,保持關(guān)系和睦嗎?
A28 您會主動找醫(yī)護人員咨詢有關(guān)糖尿病預(yù)防的信息嗎?
A29 您會通過上網(wǎng)或查閱專業(yè)書籍來獲取糖尿病相關(guān)知識嗎?
B 糖尿病疾病知識問卷DKT
   您是否知道下列問題:
34. B1 糖化血紅蛋白可以反映病人過去多長時間的平均血糖水平
35.

B2.請從下列監(jiān)測血糖的方法中選出較好的一項

36.

B3.無糖果汁對血糖的影響是

37.

B4.下列哪種食物不可以用來處理低血糖

38.

B5.體育鍛煉對于一個血糖控制良好的病人的血糖水平的影響

39.

B6.感染可以引起

40.

B7.糖尿病飲食是

41.

B8.下列食物中,碳水化合物含量最高的是

42.

B9.下列食物中,脂肪含量最高的是

43.

B10.下列哪種食物是糖尿病惠者可以放心吃的食品

44.

B11.足部護理的最好方法是

45.

B12.吃低脂食物有助于減少了下列哪方面的風(fēng)險

46.

B13.麻木和刺痛是下列哪種器官病變的癥狀

47.

B14.以下哪一項通常和糖尿病無關(guān)

48.

B15.酮癥酸中毒的表現(xiàn)包括

49. B16.當(dāng)你患有流行感冒時,你需要做以下哪種改變過
50.

B17.對于應(yīng)用中效胰島素的病人,最易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的時間是

51.

B18.吃午飯前您突然想起忘記注射早餐前胰島素了,您應(yīng)該怎么處理?

52.

B19.當(dāng)你出現(xiàn)了應(yīng)用胰島素后的低血糖反應(yīng),您應(yīng)該立即

53.

B20.可能引起低血糖的原因是

54.

B21.當(dāng)您早上注射了胰島素后錯過了早餐,您的血糖

55.

B22.可能引起高血糖的原因有

56.

B23.以下哪種情況會引起胰島素低血糖反應(yīng)?

C 健康行為動機量表
57.

填表說明:請根據(jù)您對糖尿病前期的健康管理的實際感受選擇。

  • 強烈不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 強烈同意
C1 因為它使我快樂
C2 因為它使我充滿活力
C3 因為它給了我精力
C4 因為它給了我希望
C5 因為它使我覺得很有趣
C6 因為它驅(qū)使我行動
C7 因為我把它當(dāng)作一項重要而持續(xù)的任務(wù)
C8 因為這是我的人生計劃
C9 因為這是我現(xiàn)在的人生選擇
C10 因為它是我生活中必不可少的一部分
C11 因為“此時此地”對我來說很重要
C12 因為這與我目前設(shè)定的人生目標(biāo)是一致的
C13 因為每當(dāng)我忽視自己的健康狀況時,我就會感到內(nèi)疚
C14 因為每當(dāng)我忽視自己的健康狀況時,我就會感到懊悔
C15 因為當(dāng)我的健康變得不那么重要時,我會感到懊惱
C16 因為當(dāng)我停止采取健康行為時,我會感到內(nèi)疚
C17 因為如果我不注意自己的健康狀況,我會感到懊悔
C18 因為如果我不注意自己的健康狀況,我會覺得自己做錯了
C19 因為別人希望我注意自己的健康
C20 因為我想滿足別人的期望
C21 因為我想讓別人開心
C22 因為我不想讓周圍的人失望
C23 因為我感受到來自社會環(huán)境的壓力
C24 因為我不想讓別人挑剔我的行為
C25 我不這么做是因為它讓我感到迷茫
C26 我之所以沒有這么做,是因為我內(nèi)心產(chǎn)生了一種無助感
C27 我不這么做是因為我可能會再次失敗
C28 我不這么做是因為我覺得我做不到
C29 我不這么做是因為這超出了我的能力范圍
C30 我不這么做是因為我沒有精力
D 一般因果取向量表
以下的題目為您設(shè)置了8個場景,請您想像自己置身其中,評估您以這樣的方式來反應(yīng)的可能性大小。請根據(jù)自己的實際情況勾選。
58. D1 在工作場所,你負責(zé)安排三個同事的休息時間,要求他們不能同時休息,你可能會這樣來處理此事:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非??赡?/li>
D11 直接進行安排,讓每個人都可以休息以避免問題。
D12 以令每個人都滿意的方式來安排時間。
D13 請教領(lǐng)導(dǎo)該怎么做,或是按以前的做法來做。
59. D2 你要和你的朋友/室友計劃周六晚上的活動,你可能會:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非常可能
D21 讓朋友/室友決定,因為他/她可能不會想做你建議的活動。
D22 每人都提出建議,再選擇你倆都想做的活動。
D23 說服朋友去做你想做的活動,因為那樣你們都會玩得開心。
60. D3 你要為自己和其他人組織一次郊游。你很可能是這樣處理這件事的:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非??赡?/li>
D31 主持大局:這樣你就不必考慮每個人的意見。
D32 遵循先例:你自覺并不勝任這個任務(wù),因此更愿意按已有的方式來組織。
D33 尋求伙伴:先聽取想?yún)⑴c決定的其他人的意見,再做最終決定。
61. D4 你打算開始一個新的業(yè)余愛好,一個重要的考慮因素可能是:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非??赡?/li>
D41 你是否會擅長這個活動。
D42 你對這個活動有多感興趣。
D43 其他人是否對你的新愛好指手畫腳。
62. D5 一個常常幫助你解決問題并一向做得很好的朋友或室友,最近變得不那么有幫助了。你對此的反應(yīng)可能是:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非常可能
D51 告訴他/她,他/她最近不像以前那么有幫助了。
D52 詢問他/她發(fā)生了什么事,并幫助他/她一起解決。
D53 你不知道該做什么。
63. D6 你的朋友或室友有個習(xí)慣讓你很苦惱,甚至很生氣。你可能會:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非??赡?/li>
D61 每次你注意到他/她這樣做就指出來,這對維持你們的友誼更好。
D62 當(dāng)他這樣做時,就離他/她遠點。
D63 試著理解為什么他/她會這樣做,以及為什么它那么令你苦惱。
64. D7 你的一個(同性別)好朋友或室友最近很情緒化,有幾次甚至無緣無故地沖你發(fā)脾氣。你也許會:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非??赡?/li>
D71 把你的感受告訴他/她,并試著幫他/她搞明白到底怎么回事。
D72 不去管它,畢竟你也無能為力。
D73 告訴他/她除非他/她盡力克制自己,你才愿意繼續(xù)和他/她在一起。
65. D8 你感到你的朋友或室友不顧及你的感受,你可能會:
  • 非常不可能
  • 很不可能
  • 比較不可能
  • 不確定
  • 比較可能
  • 很可能
  • 非常可能
D81 找個機會跟你的朋友/室友解釋為什么這讓你煩惱,他/她可能沒有意識到。
D82 什么都不說:如果你朋友/室友關(guān)心你,他/她就會理解你的感受。
D83 要求你的朋友/室友更加體諒你的感受,否則你也不顧及他/她的。
E 基本心理需求量表
66.

請認真閱讀每句話,請選擇最符合您情況的選項,問題答案無對錯之分,根據(jù)實際情況填寫即可。

  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 有點不符合
  • 我也說不定符合
  • 有點符合
  • 基本符合
  • 完全符合
E1 我感覺我能自主的決定怎樣去生活,我的生活由我做主
E2 我確實喜歡和我接觸的這些人
E3 我經(jīng)常感到缺乏能力或難以勝任
E4 生活中我感到有壓力
E5 我認識的人告訴我,我所做的是我擅長的,我做的不錯,是個有能力的人
E6 我與我所接觸的人相處和睦
E7 我比較封閉,跟別人交往和交流不多
E8 總體上,我感覺可以自由的向周圍人表達我的觀點和想法
E9 我認為我經(jīng)常接觸和交往的人都能稱得上是我的朋友
E10 我最近有能力學(xué)好新知識或技能
E11 在日常生活中,我經(jīng)常不得不按照要求去做
E12 我生活中的人關(guān)心我
E13 在絕大多數(shù)的日子里,我感到圓滿完成了我所做的事情
E14 我平時所接觸的人比較懂得照顧我的情緒
E15 在我的生活中,我很少有機會來顯示我有多強的能力
E16 跟我關(guān)系好并交往密切的人不多
E17 在日常情況下,我感覺我能做真正的自己,顯示自己真實的一面
E18 我經(jīng)常接觸的人好像不太喜歡我
E19 我經(jīng)常感覺能力不足
E20 我的日常生活怎么安排、怎么過很少是我所能決定的
E21 總體上,大家對我都很友好
F社會領(lǐng)悟社會支持量表簡表

   請您根據(jù)自己的實際情況在每句后面選擇一個答案,其中:1=極不同意、2=很不同意、3=稍不同意、4=中立、5=稍同意、6=很同意、7=極同意

67.  填表說明:請您根據(jù)自己的實際情況在每句后面選擇一個答案,其中:1=極不同意、2=很不同意、3=稍不同意、4=中立、5=稍同意、6=很同意、7=極同意
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
F1 在我遇到問題時有些人(領(lǐng)導(dǎo) 親戚 同事)會出現(xiàn)在我的身旁
F2 我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo) 親戚 同事)共享快樂與憂傷
F3 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
F4 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
F5 當(dāng)我有困難時有些人(領(lǐng)導(dǎo) 親戚 同事)是安慰我的真正源泉
F6 我的朋友們能真正的幫助我
F7 在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
F8 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
F9 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
F10 在我的生活中有某些人(領(lǐng)導(dǎo) 親戚 同事)關(guān)心著我的感情
F11 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
F12 我能與朋友們討論自己的難題
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