“銀齡需求·貼心問需”——L社區(qū)老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

1、您的年齡：

A.60歲以下B.60-69歲C.70-79歲D.80歲及以上

2、您目前的生活狀態(tài)：

A.獨(dú)居B.與配偶同住C.與子女同住D.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住E.其他（請說明）：

3、您的健康狀況：

A.非常好，生活完全自理B.良好，基本能自理但有一些小毛病C.較差，需要他人經(jīng)常照料D.非常差，長期臥床或需要專業(yè)護(hù)理

4、您是否了解社區(qū)的“時間儲蓄”互助養(yǎng)老服務(wù)？

A.非常了解B.了解一些C.聽說過但不清楚D.完全不知道

5、您目前的主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）：

A.退休金B.子女供養(yǎng)C.政府補(bǔ)助D.自己勞動所得E.其他（請說明）：

6、您是否愿意參與社區(qū)的互助養(yǎng)老活動？

A.非常愿意B.愿意，但要看具體活動內(nèi)容C.不太愿意D.完全不愿意

7、您在日常生活中遇到的最大困難是什么？（可多選）

A.健康管理（如慢性病用藥提醒、定期體檢不便）B.就醫(yī)陪護(hù)（如看病掛號、檢查陪同、取藥困難）C.家務(wù)勞動（如打掃衛(wèi)生、洗衣做飯、整理房間吃力）D.日常購物（如采購米面油等重物、購買藥品不便）E.出行不便（如上下樓梯、小區(qū)內(nèi)活動、外出辦事困難）F.情感交流（如缺乏陪伴、無人聊天解悶）G.其他（請說明）：

8、您當(dāng)前最需要社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)類型是（可多選）？

A.生活照料（如定期送餐、上門保潔、代購物品）B.健康服務(wù)（如上門問診、慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)）C.文化娛樂（如老年手工課、書法班、集體出游）D.情感陪伴（如專人聊天、讀報、心理疏導(dǎo)）E.就醫(yī)協(xié)助（如陪同看病、取藥）F.其他（請注明：）

9、您平時主要通過哪些途徑獲取社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)信息（如活動通知、服務(wù)介紹等）？（可多選）

A.社區(qū)網(wǎng)格員上門B.社區(qū)微信群C.社區(qū)公告欄D.鄰里朋友轉(zhuǎn)告E.老年活動室工作人員告知F.其他（請說明）：

10、您對社區(qū)目前已有的養(yǎng)老服務(wù)（如社區(qū)食堂、老年活動室、健康講座等）的整體滿意度如何？

A.非常滿意B.比較滿意C.不太滿意D非常不滿意F.未體驗(yàn)過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

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