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濟陽一村幼兒園幼兒家庭視力情況調(diào)查問卷
親愛的家長:
您好！為了切實保護好兒童正常的遠視儲備量，從源頭上預(yù)防和減少近視發(fā)生。我們開展了濟陽一村幼兒園家庭視力情況調(diào)查問卷，所有數(shù)據(jù)僅用于幼兒家庭視力情況分析，請您根據(jù)實際情況填寫，非常感謝您的配合！
1.幼兒姓名：
2.幼兒性別（ ）
男
女
3.幼兒所在的班級
4.母親視力屬于哪種類型
不近視
低度近視（100度~250度）
中度近視（300度~500度）
高度近視（550度及以上）
5.父親視力屬于哪種類型
不近視
低度近視（100度~250度）
中度近視（300度~500度）
高度近視（550度及以上）
6.父母散光情況（ ）
父母都不散光
父母都散光
僅父親散光
僅母親散光
7.父母近視及散光度數(shù)
父親近視及散光度數(shù)
母親近視及散光度數(shù)
8.平時幼兒在家用眼環(huán)境的光線如何（ ）
充足且適宜
較暗
過強
不穩(wěn)定
其它
9.幼兒平均每天的睡眠時間為（ ）
8個小時以下
8-9小時
9-10小時
10-11小時
11個小時以上
10.每周幼兒有效戶外活動時長（含幼兒在園每日戶外活動2小時）（ ）
10小時以下
10~12小時
12~14小時
14小時以上
關(guān)閉
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