老年人生活狀態(tài)與需求調(diào)查問卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

請選擇

3. 您目前的居住情況

獨(dú)居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

4. 您日常主要活動有哪些？（多選）

家務(wù)勞動體育鍛煉看電視讀書看報(bào)棋牌活動社區(qū)活動照看孫輩其他

5. 您與子女的聯(lián)系頻率

每天聯(lián)系每周聯(lián)系每月聯(lián)系很少聯(lián)系

6. 您目前的身體健康狀況

非常健康基本健康有慢性病但可自理需要護(hù)理

7. 您患有哪些慢性疾病？（多選）

高血壓糖尿病心腦血管疾病關(guān)節(jié)炎呼吸系統(tǒng)疾病其他

8. 您每年接受健康體檢的次數(shù)

0次1次2次及以上

9. 您日常出行的主要方式

步行公共交通家人接送電動輪椅

10. 您主要的經(jīng)濟(jì)來源

退休金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼個人積蓄

11. 您每月可支配金額

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

12. 您使用智能手機(jī)的情況

熟練使用基本操作需要指導(dǎo)完全不會

13. 您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)？（多選）

健康體檢家政服務(wù)文娛活動老年餐食法律援助心理咨詢其他

14. 您對當(dāng)前醫(yī)療保障的滿意度

非常滿意比較滿意一般不滿意

15. 您參加養(yǎng)老保險的類型

城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險商業(yè)養(yǎng)老保險未參保

16. 請?jiān)u價以下生活需求的重要程度

醫(yī)療保健

文化娛樂

生活照料

精神慰藉

17. 您日常就醫(yī)費(fèi)用的主要承擔(dān)方式

醫(yī)保報(bào)銷自費(fèi)支付子女承擔(dān)政府補(bǔ)助

18. 您希望政府加強(qiáng)哪些養(yǎng)老保障？（多選）

提高養(yǎng)老金完善社區(qū)養(yǎng)老增加醫(yī)療補(bǔ)貼建設(shè)養(yǎng)老設(shè)施加強(qiáng)權(quán)益保護(hù)

19. 您對當(dāng)前生活質(zhì)量的總體評價

非常滿意比較滿意一般不滿意

20. 您對改善老年人生活還有哪些建議？

更多問卷復(fù)制此問卷