天津市河?xùn)|區(qū)居家老年人健康管理調(diào)查問卷

說明：本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，不涉及任何商業(yè)用途。答題大約需要 15–20 分鐘，您的回答將嚴(yán)格保密。
（如老人填寫困難，可由家屬幫助填寫）

一、基本情況

1.您住在河?xùn)|區(qū)哪個街道?

魯山道街東新街常州道街向陽樓街上杭路街唐家口街春華街大王莊街大直沽街中山門街富民路街二號橋街其他

2.您的性別是?

男女

3.您的年齡是?

A.55–59歲B.60–64歲C.65–69歲D.70–74歲E.75–79歲F.80–84歲G.85歲以上

4.您的婚姻狀況是?

未婚已婚離異喪偶

5.您的文化程度是?

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

6.您以前主要從事的工作類型是?

機關(guān)/企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)生、教師、工程師等）辦事人員商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)人員工廠工人/運輸人員軍人農(nóng)民其他

7.您家里常住人口有幾人?

1人2人3人4人5人5人以上

8.您家2025年的全年收入大約是多少?

A.3萬元以下B.3–5萬元C.5–10萬元D.10–15萬元E.15萬元以上

9.您家一年在看病、買藥方面大約花多少錢?

A.2000元以下B.2000–5000元C.5000–10000元D.10000–50000元F.50000元以上

10.您目前的醫(yī)療保障方式有哪些?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保商業(yè)保險長期護理保險公費醫(yī)療其他

11.您是否有養(yǎng)老保險?

有沒有

12.您的家庭是否屬于以下情況?

五保戶低保戶困難戶以上都不是

二、健康基本情況

13.您覺得自己的健康狀況如何?（0分=最差，10分=最好）

14.醫(yī)生是否診斷過您以下疾病?

沒有高血壓糖尿病血脂異常關(guān)節(jié)炎中風(fēng)/腦梗塞頸椎病/腰椎病心臟病肝臟疾病慢性支氣管炎/慢阻肺胃病/消化系統(tǒng)疾病腎臟疾病癌癥其他

15.您近一年是否生過病?

有沒有

16.您這次生病的嚴(yán)重程度?

不嚴(yán)重有點嚴(yán)重一般比較嚴(yán)重很嚴(yán)重

17.您主要采取了哪種治療方式?

西醫(yī)中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合自己買藥/保健沒有治療

18.您主要在哪類醫(yī)療機構(gòu)看病?

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院市級醫(yī)院省級醫(yī)院民營醫(yī)院私人診所其他

三、健康管理認(rèn)知和使用情況

19.您知道國家或社區(qū)對老年人的健康管理政策嗎?

知道不知道

20.您接受過健康管理服務(wù)嗎?

沒有1–3次4–5次5次以上

21.您接受的健康指導(dǎo)主要由哪類機構(gòu)提供?

22.您每年會做健康體檢嗎?

會不會

23.您做過幾次體檢并有醫(yī)生幫您解讀結(jié)果?

沒有1–5次6–10次10次以上

24.您接受過醫(yī)生幫您判斷未來健康風(fēng)險嗎?

沒有1–5次6–10次10次以上

25.您參加過健康講座或健康宣講嗎?

沒有1–5次6–10次10次以上

26.您接受過心理咨詢服務(wù)嗎?

沒有1–5次6–10次10次以上

27.您是否使用過手機或網(wǎng)絡(luò)平臺進行健康管理?

是否

28.您主要用過哪些功能?

網(wǎng)上掛號/問診健康知識中醫(yī)養(yǎng)生生活習(xí)慣指導(dǎo)飲食調(diào)理用藥指導(dǎo)疾病咨詢健康監(jiān)測（血壓、血糖等）其他

29.您是否在公立醫(yī)院老年病科住過院?

沒有1–3次4–5次5次以上

30.您是否接受過基層醫(yī)療機構(gòu)的健康指導(dǎo)?

沒有1–3次4–5次5次以上

31.您是否簽過家庭醫(yī)生?

是否

32.哪些原因影響您做健康管理?

經(jīng)濟原因機構(gòu)醫(yī)生不夠?qū)I(yè)服務(wù)效果不好其他

33.您做健康管理的主要目的?

預(yù)防治療保健其他

四、健康管理需求與期望

34.您是否需要定期體檢和結(jié)果解釋?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

35.您是否需要建立健康檔案?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

36.您是否需要醫(yī)生幫您做健康風(fēng)險評估?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

37.您是否需要健康指導(dǎo)（飲食、運動、用藥等）?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

38.您是否需要心理醫(yī)生幫助?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

39.您是否需要長期護理服務(wù)?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

40.您是否需要商業(yè)保險或護理保險?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

41.您是否需要家庭醫(yī)生或護理人員上門服務(wù)?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

42.您是否需要社區(qū)醫(yī)生幫助預(yù)防和治療常見疾病?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

43.您是否需要健康講座或健康知識宣講?

不需要不太需要一般比較需要非常需要

44.您覺得健康管理服務(wù)應(yīng)包含哪些內(nèi)容?

慢性病管理亞健康管理推拿按摩中醫(yī)理療常見病診治體檢用藥指導(dǎo)其他

45.您更愿意去哪個機構(gòu)接受健康管理?

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院市級醫(yī)院省級醫(yī)院民營醫(yī)院私人診所健康管理機構(gòu)其他

46.您選擇該機構(gòu)的原因是?

醫(yī)生技術(shù)水平醫(yī)療設(shè)備藥品種類服務(wù)態(tài)度醫(yī)療費用手續(xù)方便等候時間短環(huán)境好服務(wù)項目合理其他

47.您覺得健康管理服務(wù)機構(gòu)需要在哪些方面改進?

個性化健康管理方案增加醫(yī)生隨訪增加健康講座提升服務(wù)質(zhì)量改善設(shè)備與環(huán)境其他

48.您一般通過哪些途徑獲取健康資訊?

電視/網(wǎng)絡(luò)廣告宣傳報刊書籍醫(yī)療機構(gòu)宣傳親友介紹其他

49.您希望手機或網(wǎng)絡(luò)平臺能提供哪些功能?

電子病歷和體檢報告管理用藥提醒和管理24小時健康數(shù)據(jù)監(jiān)測其他

50.您對天津市老年健康管理的意見或建議?

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