浙江中醫(yī)藥大學—中醫(yī)研修學員自身健康調(diào)查問卷

1. 您的姓名

2. 身高(cm) / 體重(kg)

3. 您的年齡段

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 生育情況（幾個小孩）

5. 月經(jīng)是否提前或延遲、經(jīng)血量多還是少、是否痛經(jīng)

6. 睡覺時間，睡眠質(zhì)量情況

7. 有無補過氣血？怎么補充

8. 身體的表現(xiàn)情況，分析，請認真選擇，專家教授將會給予準確分析和結(jié)果報告

經(jīng)期前后腰酸背痛痛經(jīng)月經(jīng)提前月經(jīng)推遲經(jīng)血量少經(jīng)血量過多經(jīng)期有血塊流感容易中招鼻炎支氣管炎咽喉干癢咳嗽夜咳過敏濕疹容易長胖腹部贅肉明顯超重血壓偏高血壓偏低有口氣蹲下起來，眼冒金星睡眠時間少于7小時入睡困難半夜易醒夢多，醒來疲憊不堪情緒波動大容易焦慮急躁易怒便秘容易拉肚子食欲差經(jīng)常感覺疲勞乏力手腳易發(fā)軟發(fā)麻口干舌燥容易上火秋冬容易手腳冰涼手腳心易出汗臉色發(fā)白面色暗黃唇色發(fā)白唇色發(fā)紫皺紋明顯加重皮膚粗糙長斑身上干癢指甲脆容易斷裂指甲橫紋豎紋明顯指甲有白斑

9. 素顏照一張

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10. 舌頭照片一張

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11. 您的身份

參加研修學員研修學員的親朋好友

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