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老年人慢性病健康信息調(diào)查問卷
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡是？
A 60-64歲
B 65-69歲
C 70-74歲
D 75-79歲
E 80歲及以上
3. 您的文化程度是？
A 未上過學(xué)/識字不多
B 小學(xué)
C 初中
D 高中/中專/技校
E 大專及以上
4. 您目前的婚姻狀況是？
A 已婚（含再婚）
B 喪偶
C 離異
D 未婚
5. 您的居住情況是？
A 與配偶同住
B 與子女同住
C 與孫輩同住
D 獨(dú)居
E 與其他親屬同住
F 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
6. 您是否患有醫(yī)生診斷的慢性病？
A 是
B 否
7. 您獲取健康信息最常用的渠道是？
A 醫(yī)院/診所醫(yī)生
B 電視/廣播健康節(jié)目
C 報(bào)紙/雜志健康專欄
D 網(wǎng)絡(luò)（微信、網(wǎng)站等）
E 社區(qū)健康講座
F 家人/朋友推薦
8. 您平均每周進(jìn)行體育鍛煉的頻率是？
A 幾乎不鍛煉
B 1-2次
C 3-4次
D 5次及以上
9. 您目前患有哪些慢性?。?/legend>
A 高血壓
B 糖尿病
C 冠心病
D 腦卒中（中風(fēng)）
E 慢性支氣管炎/肺氣腫
F 關(guān)節(jié)炎
G 高血脂
H 其他（請注明）
10. 您通常從哪些途徑獲取慢性病管理知識？
A 醫(yī)院發(fā)放的宣傳資料
B 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心講座
C 電視健康類節(jié)目
D 微信公眾號/健康A(chǔ)PP
E 子女或家人告知
F 藥店工作人員介紹
G 老年大學(xué)課程
11. 您認(rèn)為以下哪些因素對控制慢性病最重要？
A 堅(jiān)持服藥
B 定期體檢
C 合理飲食
D 規(guī)律運(yùn)動(dòng)
E 保持良好心態(tài)
F 戒煙限酒
G 家人支持
12. 您在過去一年中接受過哪些慢性病相關(guān)服務(wù)？
A 定期體檢
B 慢性病隨訪（社區(qū)醫(yī)生上門或電話）
C 健康管理師指導(dǎo)
D 慢性病自我管理小組活動(dòng)
E 遠(yuǎn)程健康監(jiān)測（如血壓、血糖遠(yuǎn)程上傳）
F 未接受過任何服務(wù)
13. 您對自己目前慢性病控制狀況的滿意程度是？
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
14. 請對您所在社區(qū)慢性病管理服務(wù)的以下方面進(jìn)行評價(jià)
很差
較差
一般
較好
很好
服務(wù)的便利性（如距離、時(shí)間）
醫(yī)生的專業(yè)水平
服務(wù)態(tài)度
15. 請對以下健康信息的可靠性進(jìn)行評價(jià)
1
2
3
4
5
醫(yī)院醫(yī)生提供的信息
網(wǎng)絡(luò)搜索到的健康信息
電視廣告中的保健品信息
16. 當(dāng)您需要獲取慢性病健康信息時(shí)，以下途徑的優(yōu)先順序是？
A 咨詢主治醫(yī)生
B 查閱醫(yī)學(xué)書籍/資料
C 詢問有相同疾病的病友
D 上網(wǎng)搜索相關(guān)信息
E 撥打社區(qū)健康熱線
17. 您的身高是多少厘米？
18. 您的體重是多少公斤？
19. 您的聯(lián)系電話是？
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