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獨居老年人健康狀況與社會支持調(diào)查問卷
前言
尊敬的受訪者:
您好！本問卷旨在了解獨居老年人的健康狀況及社會支持情況。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學術研究。請選擇最符合您情況的選項，感謝您的支持！
第一部分 基本信息
1. 您的性別
A. 男
B. 女
2. 您的年齡段
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
3. 您的婚姻狀況
A. 已婚有配偶
B. 喪偶
C. 離異
D. 未婚
4. 您的受教育程度
A. 未接受正規(guī)教育
B. 小學
C. 初中
D. 高中/中專
E. 大專及以上
5. 您的居住情況
A. 獨自一人居住
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 其他親屬同住
6. 您的居住地區(qū)
A. 城市
B. 農(nóng)村
7. 您的主要經(jīng)濟來源
A. 退休金/養(yǎng)老金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補貼/低保
D. 勞動收入
E. 其他
8. 您每月可支配收入約為
A. 1000元以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001-4000元
E. 4001元以上
第二部分 健康狀況評估
A. 身體健康狀況
9. 您對自己目前的健康狀況評價是
A. 很好
B. 較好
C. 一般
D. 較差
E. 很差
10. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生確診的慢性疾病
A. 是（高血壓）
B. 是（糖尿?。?/label>
C. 是（心腦血管疾病）
D. 是（骨關節(jié)疾?。?/label>
E. 否
11. 您目前患有多少種慢性病
A. 無
B. 1種
C. 2種
D. 3種及以上
12. 您的日常生活自理能力如何
A. 完全自理
B. 部分自理（需要少量幫助）
C. 完全不能自理
13. 您在過去一年中是否有過跌倒經(jīng)歷
A. 是（1次）
B. 是（2次）
C. 是（3次及以上）
D. 否
14. 您進行健康體檢的頻率
A. 每年≥2次
B. 每年1次
C. 每2年1次
D. 從不體檢
15. 您對自身健康管理的重視程度
A. 非常重視
B. 比較重視
C. 一般
D. 不太重視
E. 完全不重視
B. 心理健康狀況
16. 您是否經(jīng)常感到孤獨
A. 從未感到
1
2
3
4
5
E. 總是感到
17. 您是否經(jīng)常感到憂慮或焦慮
A. 從未感到
1
2
3
4
5
E. 總是感到
18. 您是否對未來生活感到擔憂
A. 從不擔憂
1
2
3
4
5
E. 總是擔憂
19. 您是否擔心生病時無人照顧
A. 從不擔心
1
2
3
4
5
E. 總是擔心
20. 您是否擔心生活不能自理時的處境
A. 從不擔心
1
2
3
4
5
E. 總是擔心
21. 您對目前生活的整體滿意度
A. 非常滿意
1
2
3
4
5
E. 非常不滿意
第三部分 社會支持狀況
A. 家庭支持
22. 您與子女的聯(lián)系頻率
A. 每天聯(lián)系
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 每季度1-2次
E. 很少或幾乎不聯(lián)系
23. 您與子女的聯(lián)系方式主要是
A. 面對面交流
B. 電話
C. 視頻通話
D. 短信/微信
E. 其他親屬轉(zhuǎn)達
24. 子女為您提供的主要支持類型
A. 經(jīng)濟支持
B. 生活照料
C. 情感交流
D. 醫(yī)療陪護
E. 無支持
25. 您對子女提供的支持滿意度
A. 非常滿意
1
2
3
4
5
E. 非常不滿意
B.社區(qū)支持
26. 您所在的社區(qū)是否提供以下服務
A. 居家養(yǎng)老服務
B. 健康體檢
C. 文娛活動
D. 送餐服務
E. 緊急呼叫
F. 無服務
27. 您參加社區(qū)活動的頻率
A. 每周1次及以上
B. 每月1-2次
C. 每季度1-2次
D. 很少參加
E. 從不參加
28. 您對社區(qū)提供的服務滿意度
A. 非常滿意
1
2
3
4
5
E. 非常不滿意
29. 您與鄰居的關系
A. 非常融洽
1
2
3
4
5
E. 非常不融洽
30. 您是否接受過鄰居的幫助
A. 是（如代購、陪伴）
B. 否
C. 社會保障
31. 您是否享有以下社會保障
A. 基本醫(yī)療保險
B. 大病保險
C. 養(yǎng)老保險
D. 低保
E. 高齡津貼
F. 無保障
32. 您對醫(yī)療保障的滿意度
A. 非常滿意
1
2
3
4
5
E. 非常不滿意
33. 您對養(yǎng)老保障的滿意度
A. 非常滿意
1
2
3
4
5
E. 非常不滿意
第四部分 需求評估
34. 您日常生活中遇到的主要困難是
A. 經(jīng)濟困難
B. 行動不便
C. 就醫(yī)困難
D. 購物不便
E. 孤獨寂寞
F. 智能設備使用困難
35. 您最希望得到的支持是
A. 經(jīng)濟支持
B. 生活照料
C. 健康管理
D. 心理慰藉
E. 社交活動
F. 智能設備培訓
36. 您是否使用智能手機或互聯(lián)網(wǎng)設備
A. 是
B. 否
37. 您是否愿意嘗試使用智能設備（如健康監(jiān)測手環(huán)、緊急呼叫設備等）
A. 非常愿意
1
2
3
4
5
E. 完全不愿意
問卷結束
再次感謝您的參與！祝您健康快樂！
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