老年人健康調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友：

您好！為更好地了解您對阿爾茨海默癥（老年癡呆）的認識和健康需求，以便我們?yōu)槟峁└珳?、有效的健康服務，誠邀您參與本次問卷調(diào)查。本問卷實行匿名制，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的信息嚴格保密。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

60-6970-7980及以上

3. 您的文化程度

未上小學小學初中高中/中專大專及以上

4. 您目前的居住情況

獨居與配偶同住與子女同住與配偶及子女同住

5. 您認為自己的整體健康情況如何？

很好較好一般較差很差

6. 您之前是否聽說過“阿爾茨海默癥”或“老年癡呆”？

從未聽說聽說過但不了解比較了解非常了解

7. 您認為阿爾茨海默癥是一種什么性質(zhì)的疾??？

正常的衰老現(xiàn)象，人老了都會有點糊涂一種嚴重的大腦疾病，需要治療一種精神疾病不清楚

8. 您知道以下哪些是阿爾茨海默癥的早期表現(xiàn)嗎

記憶力減退，影響日常生活（如重復問問題、忘記剛做的事）計劃或解決問題的能力下降（如不會管理財務、做飯步驟出錯）完成熟悉的任務時出現(xiàn)困難（如忘記去熟悉地方的路線）語言表達困難（如叫不出常見物體的名字）性格或情緒改變（如多疑、焦慮、冷漠）以上都不知道

9. 您認為以下哪些因素可能增加患阿爾茨海默癥的風險？

高齡家族遺傳高血壓、糖尿病等慢性病缺乏社交和腦力活動吸煙、酗酒等不良生活習慣頭部外傷史不清楚

10. 您認為阿爾茨海默癥可以預防嗎？

完全可以可能可以不能預防不知道

11. 您通常通過哪些渠道了解健康知識？

電視/廣播社區(qū)宣傳欄/講座醫(yī)生或社康工作人員家人/朋友智能手機（微信、新聞APP等）報紙/書籍其他：_________

12. 您是否知道國家免費的衛(wèi)生熱線電話“12320”？

知道并打過知道但從沒打過不知道

13. 您最希望了解關于阿爾茨海默癥的哪些知識？

如何早期發(fā)現(xiàn)和識別 □ 具體的預防方法（飲食、運動、生活習慣）家庭照護技巧和注意事項 □ 最新的治療手段和藥物如何與患者溝通和交流 □ 社區(qū)有哪些支持資源和服務

14. 如果社區(qū)舉辦關于阿爾茨海默癥的免費健康講座，您是否愿意參加？

非常愿意有時間就參加不感興趣因行動不便無法參加

15. 您更喜歡的健康講座形式是？

專家現(xiàn)場講解發(fā)放宣傳手冊/折頁自己看有模型道具的互動教學（如現(xiàn)場演示照護方法）播放短視頻免費咨詢和測血壓等便民服務

16. 對于預防阿爾茨海默癥和關愛老年人健康，您還有什么其他建議或想法？

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