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《老年人健康狀況與管理需求調(diào)查問卷》
老年人健康狀況與管理需求調(diào)查問卷
尊敬的老人及家屬：您好！為了更好地了解老年人的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的健康管理方案，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們非常有幫助，問卷信息將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別是？
A.男
B.女
2. 您的年齡是？
A.60 - 69歲
B.70 - 79歲
C.80 - 89歲
D.90歲及以上
3. 您的文化程度是？
A.不識(shí)字
B.小學(xué)
C.初中
D.高中/中專
E.大專
F.本科及以上
4. 您目前的居住情況是？
A.獨(dú)居
B.與配偶同住
C.與子女同住
D.與子女和孫輩同住
E.養(yǎng)老院
F.其他（請(qǐng)注明）
5. 您現(xiàn)在的主要生活來源是？（可多選）
A.離退休養(yǎng)老金
B.積蓄投資收入
C.勞務(wù)工作收入
D.配偶供給
E.子女供養(yǎng)
F.最低生活保障補(bǔ)助
G.其他（請(qǐng)注明）
6. 您平時(shí)的飲食規(guī)律嗎？
A.非常規(guī)律，三餐定時(shí)定量
B.比較規(guī)律，偶爾不按時(shí)
C.不太規(guī)律，經(jīng)常隨意進(jìn)食
D.很不規(guī)律，沒有固定時(shí)間
7. 您每天會(huì)進(jìn)行體育鍛煉嗎？
A.每天都鍛煉，30分鐘以上
B.偶爾鍛煉，每周2 - 3次
C.很少鍛煉，幾乎不運(yùn)動(dòng)
D.從不鍛煉
8. 您是否有吸煙的習(xí)慣？
A.是，每天[X]支
B.偶爾吸
C.曾經(jīng)吸過，已戒煙
D.從不吸煙
9. 您是否有飲酒的習(xí)慣？
A.是，每天[X]次，每次[X]量
B.偶爾喝
C.曾經(jīng)喝，已戒酒
D.從不飲酒
10. 您目前患有以下哪些慢性疾?。浚啥噙x）
A.高血壓
B.糖尿病
C.冠心病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.關(guān)節(jié)炎
F.骨質(zhì)疏松
G.其他（請(qǐng)注明）
H.沒有慢性疾病
11. 您是否有以下家族病史？（可多選）
A.高血壓
B.糖尿病
C.心臟病
D.癌癥
E.其他（請(qǐng)注明）
F.沒有家族病史
12. 您是否定期進(jìn)行體檢？
A.每年都體檢
B.2 - 3年體檢一次
C.很少體檢
D.從不體檢
13. 您平時(shí)有自我監(jiān)測血壓、血糖等健康指標(biāo)的習(xí)慣嗎？
A.每天都監(jiān)測
B.偶爾監(jiān)測
C.很少監(jiān)測
D.從不監(jiān)測
14. 您目前正在服用哪些藥物？（可多選）
A.降壓藥
B.降糖藥
C.降脂藥
D.抗血小板藥
E.其他（請(qǐng)注明）
F.沒有服用藥物
15. 您在日常生活中，如吃飯穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡、上下樓等，是否能完全自理？
A.完全能自理
B.部分能自理，需要一些幫助
C.大部分不能自理，需要較多幫助
D.完全不能自理
16. 您對(duì)自己目前的健康狀況滿意嗎？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
17. 您是否希望得到專業(yè)的健康管理服務(wù)？
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.非常不希望
18. 如果有健康管理服務(wù)，您希望包含以下哪些內(nèi)容？（可多選）
A.定期健康體檢
B.健康咨詢與指導(dǎo)
C.個(gè)性化飲食方案
D.個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案
E.疾病預(yù)防與控制
F.康復(fù)護(hù)理
G.心理疏導(dǎo)
H.其他（請(qǐng)注明）
19. 您最近半年內(nèi)是否出現(xiàn)過情緒低落、焦慮、失眠等心理問題？
A.經(jīng)常出現(xiàn)
B.偶爾出現(xiàn)
C.很少出現(xiàn)
D.從未出現(xiàn)
20. 對(duì)于保持健康，您認(rèn)為最重要的是什么？（可多選）
A.合理飲食
B.適量運(yùn)動(dòng)
C.良好睡眠
D.心情舒暢
E.定期體檢
F.遵醫(yī)囑服藥
G.其他（請(qǐng)注明）
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